1、宫颈癌常用筛查技术应用现状蠢匿重翻(MedicalJournaloftheChinesePe.plesArmedPoliceF_0rcesJVo1.20No.102009.10 出版939宫颈癌常用筛查技术应用现状张新武综述纪小龙审校(武警总医院病理科,北京 100039)【关键词】宫颈上皮内瘤样变宫颈癌前病变细胞涂片阴道镜 HPVDNA 检测基因芯片肉眼醋酸试验【中国图书分类号】R737.33宫颈癌的形成是一个连续的发展过程,通常为宫颈上皮内瘤样变(Cen,ica1intraepithelialneoplasia,CIN)ICINIICINIII 宫颈原位癌(Carcinomainsire,
2、CIS)一宫颈早期浸润癌一宫颈浸润癌,由 CIN 发展成为 CIS 的时间为 38 年.随着医学技术的发展,各种临床检验和生化检测方法不断出现,选择一种简便,经济,可靠的筛查技术十分必要,笔者就当前常用的几种宫颈癌筛查技术加以综述.1 细胞学检测方法1,1 巴氏涂片 20 世纪 40 年代,Gergoe 采用宫颈涂片细胞学称为巴氏涂片法.50 年代,在我国已作为宫颈癌的筛查方法被广泛应用.宫颈细胞涂片是一种被普遍接受并具有实际应用价值的宫颈癌筛查方法,具有方便,无痛苦,可反复检查等优点,对早期发现,早期防治宫颈癌作出了巨大贡献.巴氏涂片的报告方式为巴氏 5 级分类法.造成常规巴氏涂片假阴性率高
3、,敏感性低,漏诊率高的因素主要有:(1)取样器上的病变细胞没有被转移到载玻片上.有研究显示常规涂片有 8O%以上的细胞随取样器丢失.(2)涂片质量差,细胞分布不均,过多的黏液,血液,炎细胞常常会使异常细胞被遮盖.局限性:(1) 宫颈涂片对位于颈管内的病变有时不易取到真正的病灶标本,会造成漏诊;(2)宫颈涂片检查能对疾病的性质做出判断,但不能确定病变部位.1.2 宫颈液基薄层细胞学(Thinprepcytologictest,TCT)TCT 可以大幅度提高低度鳞状上皮内瘤样变和高度鳞状上皮内瘤样变的检出.1.2.1TCT 诊断标准 TCT 采用 2001 年宫颈细胞学分类(Thebethesda
4、syem,TBS)诊断标准 J:即正常范围内,对诊断无决定意义的非典型鳞状上皮细胞,不典型鳞状上皮细胞不除外高度病变,低度鳞状上皮内病变,高度鳞状上皮内病变,鳞状细胞癌,不典型腺细胞和腺癌.液基薄层细胞涂片TBS 分级报告正常和 ASCUS 作为筛查阴性,CINI 级及以上作为筛查阳性.1.2.2 优点液基薄层涂片能更好地显示出细胞形态变化特征,特别易于观察细胞异型性未进展至癌细胞程度时的病作者简介:张新武,男,1973 年出生.大专,技师.主要从事病理技术工作.变阶段,这对于早期发现和诊断宫颈癌的癌前病变具有重要临床意义.(1)TCT 克服了传统涂片固有的局限性,有效解决了涂片细胞丢失,涂片
5、质量差等因素.能识别出滴虫,念珠菌,疱疹病毒和乳头状病毒等感染,比传统法检查更实用,更具有临床实用价值;(2)同一标本可同时进行分子生物学检测,现在多数学者主张液基薄层细胞技术联合人乳头瘤病毒(Humanpapillomavirus,HPV)一 DNA 检测筛查宫颈癌,以提高诊断敏感性.1.2.3 局限性(1)TCT 通过细胞学特征进行诊断,缺少组织结构特征;(2) 由于取材和形态学观察的主观原因,也可能造成漏诊和误诊;(3) 因为机器 ,耗材昂贵,大部分医院和患者都难以承受.2 电子阴道镜阴道镜检查是介于肉眼和低倍显微镜之间的一种检查方法,借助于有 540 倍放大作用的光学仪器全面观察鳞柱上
6、皮交界处和移行带,可观察肉眼见不到的微小病变,能准确地确定病变部位,并可取组织进行病理检查,提高了诊断的准确性,尤其对诊断临床上无症状的早期宫颈癌更有意义.2.1 诊断标准根据 2002 年宫颈病理和阴道镜国际联盟第 11 届会议统一的标准和分类,官颈管内或宫口外鲜红色表面光滑和柱状上皮,镜下呈乳突样或葡萄样,偶见血管网拟为宫颈息肉;加醋酸后为白色透明菜花状或棒指状改变 ,拟诊为尖锐湿疣;异常上皮(醋酸白色上皮,自斑),异常血管(点状血管,异形血管,镶嵌),异常腺开口,猪油状,脑回样改变,碘试验宫颈染为浅棕色,斑驳样,龟背样表现或呈芥茉黄色拟为 CIN 或宫颈癌.2.2 优点(1)检查费用适中
7、 ,人员培训相对简单,无创伤,无痛苦,患者依从性高;(2)直接观察宫颈病变部位和其存在的相应的组织改变,在镜下较准确提供活检部位,能早期发现CIN 及宫颈浸润癌,镜下定点活检不但能将病变部位完全去除,还可以给予适当治疗如激光,微波,电灼或阴道上药等,起到诊断与治疗双重作用;(3)是诊断宫颈湿疣的较为方便的方法,且其检出率较高“;(4)针对 CINUl 及宫颈癌的患者,可采用大块活检,使多点活检代替锥切诊断,减少创伤.2.3 局限性(I)检查诊断主要依据异常上皮及异型血管来进行判断,对白色上皮,点状血管等,较难掌握其病变程940 爨囹豳【MedicalJournaloftheChinesePeo
8、plesArmedPoliceForees)Vo1.20N.102009.10 出版度;(2)阴道镜是一种视觉技术,有赖于检查者严格的训练和丰富的经验,一般的炎性反应和 HPV 感染也可产生阴道镜异常图像,故阴道镜诊断的敏感性高而特异性低;(3)阴道镜只能观察宫颈表面的变化,不能发现宫颈管内病变,细小病灶及宫颈深部癌,不易鉴别宫颈有无间质浸润及病理类型;(4)由于宫颈转化区暴露不满意,严重炎性反应或出血影响病变观察,再加上技术熟练程度及工作经验等因素的影响,易导致漏诊现象;(5)郭艳利等研究显示行阴道镜检查,约 1/2 的患者存在过度诊断的可能.3HPV-DNA 检测目前研究证实人乳头瘤病毒(
9、Humanpapillomabirus,HPV)感染与 CIN 和宫颈癌有重要的因果关系.大部分HPV 感染无临床症状或为亚临床感染但可致严重后果,而该感染只能通过 HPVDNA 检测得知.目前 HPV.DNA 的检测方法使用较多的是基因扩增法,或基因扩增后与酶,化学发光物质联合使用,为疾病的早期发现,治疗,手术后的随访,以及疾病的演变过程提供了有力的证据,但不同方法各有其特点“.杂交捕获法 (Hybridcapture)杂交捕获(HC)试验是美国 Digene 开发并获 FDA 唯一批准的可在临床使用的一种检测 HPVDNA 的技术,其原理是对抗体捕获信号的放大和化学发光信号的检测.能同时检
10、测 l3 种高危型 HPV(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 和68),1pg/ml 为阳性,该方法已经在世界范围内的获得认可.优点:工作效率高,操作简便,具有较高的敏感性和特异性,阴性预测值较高.局限性:(1)只能检测病毒负荷量,不能检出 HPV 病毒的具体的亚型;(2)因为对 HPV 的高流行及宫颈癌的低发病率,试验的特异性不高,Cuzicketl19J建议对 30 岁以下妇女不推荐 HPV 筛查,4 基因芯片基因芯片也称为 DNA 微列阵(DNAmicroarray),是指采用原位合成或直接点样的方法将大量 DNA 片段或寡核苷酸片段排列在硅片,玻璃
11、等固体介质上形成微矩阵.样品核酸分子经过标记,与固定在载体上的 DNA 阵列中的各点同时进行杂交,通过检测杂交信号的强度而获取样品分子的数量和序列信息,从而对基因序列及功能进行研究.41 优点(1)利用其高通量特性达到对某种基因亚型的同步检测和筛查,具有简化检测步骤,缩短检测时间,降低患者检测费用等优势;(2) 具有 HPV 检测与分型同时进行的优点,对高度 CIN 预测虽敏感性较 HC2 法差,但特异性,准确性,阳性预测值和阴性预测值均很高,且价格低廉,一次可检测多种型别的 HPVDNA,其结果可协助临床诊断.42 局限性(1)由于其敏感性较 HC2 法差,用于筛查子宫颈癌前病变尚存在一定的
12、漏诊率,还有待于大样本临床实验的验证;(2) 样品的 PCR 处理,不可避免地带来 PCR所具有的问题;(3) 检查价格昂贵 ,很难投入临床实际应用.5 醋酸试验肉眼观察自 1996 年以来 WHO 一直倡议评价肉眼观察识别早期宫颈癌的作用,目前一些发展中国家已经试用并推行肉眼观察筛查宫颈癌.肉眼检查是指使用化学溶剂涂抹子宫颈使其染色,不经任何放大装置,用普通光源照明,肉眼直接观察子宫颈上皮对染色的反应,来诊断子宫颈病变.目前常用3%一 5%的冰醋酸染色 (VIA).20 世纪 9o 年代已较多用于发展中国家的筛查,敏感度达 76%,特异度为 64%_2,在细胞学技术受限地区可作为宫颈癌粗筛的
13、一种方法,其在宫颈癌筛查中的价值有待于进一步评估.优点:是一个相对简单,较少依赖操作设施的方法.该方法易于培训,费用低廉和快速可行,适于大量人群普查,尤其适于贫穷落后,卫生资源缺乏的地区.缺点:VIA 灵敏度及特异度均相对较低,范围在 50%70%,筛出的病例绝大部分是浸润性癌和早期癌,对于癌前病变检出率较低 J.由于肉眼观察的假阳性和假阴性均较高,在条件允许的情况下应与细胞学联合使用,进一步明确诊断,以减少过度治疗的人数.人群中开展大规模连续周期性的普查能及时发现宫颈癌前病变,早发现,早诊断,早治疗是预防宫颈癌的关键.宫颈刮片,阴道镜检查和 HPV 检查各有利弊.宫颈刮片是最有成本效益的宫颈
14、癌筛查规划的基础,阴道镜与细胞学合用可以减少假阴性的发生,肉眼醋酸试验多应用在经济条件差,妇女很少有机会筛查的地区.2003 年 5 月美国 FDA 批准宫颈细胞学联合 HPVDNAHClI 检测可用于 3O 岁以上妇女宫颈癌的初筛.对细胞学及 HPV 均阴性者可延长筛查间隔至 5 年,对于 HPV 阳性但细胞学正常者,可 l2 年筛查1 次.理想的筛查方案应是多种筛查技术相结合,普查人群重点放在 3050 岁的孕龄妇女,按照各地卫生资源和个人所需进行调整,充分发挥早期筛查的作用,最大限度地降低子宫颈癌对妇女生命和健康的威胁.参考文献徐爱娣.阴道镜对宫颈癌诊断的临床价值J.中国实用妇科与产科杂
15、志,2001,12(2):75lAndrewJ,Kotaska,JasenkaPeta/.CervicalCleaningimprovesPapsmearqualityJ.CanadianMedicalAssociationJournal,2003,169(7):666HildebrandtEF,LeeJR,CmsbyJHeta1.Liquidbasedpap8mealsasasourceofRNAforgeneexpressionanalysisJ.App1ImmunohistochemMolMorphol,2003,l】(4):345孙耘田.细胞病理学技术进展评述J.中华病理学杂志,200
16、3,32(3):283刘树范.宫颈细胞病理告方式及诊断标准J.癌症进展,2004,2(1):17MettlerL,AhmedEbbiaryN,SchollmeyerT.Laparoscopichysterectomy:ChallengesandlimitationsJ.MinimInvasiveTher-AlliedTeehnol,2005,14(3):145韦红卫,黄卫彤,罗小琼.液基细胞学检查联合 HPVDNA 检测筛查宫颈癌的应用研究J.广西医科大学,2005,22(5):18511J1J1j1J1234567l_【rl_,I暖脚(MedicalJournaloftheChinesePe
17、oplesArmedPoliceForcesVo1.20N.102009.10出版 94lCubicHA,SeagarAL,MeGooganEeta1.RapidrealtimePeRtodistinguishbetweenhi【ghriskhumanpapillomavirustypes16andl8J.MolPatho1.2001,54(1):24229.曾素贞.宫颈刮片,阴道镜检查和病理学检查对宫颈病变的诊断价值J.医学临床研究,2007,24(4):666杨冠英,周亚梅.电子阴道镜在子宫病变中的诊断价值J.大理学院,2003,2(1):26.戴丽玉.阴道镜配合高频电波刀诊断治疗宫颈癌前
18、病变J.中国内镜杂志,2002,8(7):93.董建春,夏恩兰.临床妇产科内窥镜技术M.济南:山东科学技术出版社,2002.5郭艳利,游珂,耿力等.不典型鳞状细胞和低度鳞状上皮内病变中高危型人乳头瘤状病毒检测的作用J.北京大学(医学版),2006,38(5):480MunozN,BoschFX,DeSanjoseSeta1.Epidemiologicclass一cationofhumanpapillomavimstypesassociatedwithcervicalcancerJ.NEnglJMed,2003,348:518BulkS,BerkhofJ,BulkmansNWeta1.Prefe
19、rentialriskofHPV16forsquamouscellcarcinomaandofHPV18foradenocarcinomaofthecervixcomparedtowomenwithnormalcytologyintheNether-landsJ.BrJCancer,2006,94(1):171乔友林,章文华,李凌等.子宫颈癌筛查方法的横断面比较研究J.中国医学科学院,2002,24(6):50DennyLA,WrightTCJr.HumanpapillomavirustestingandSeleertingJ.BestPractResClinObstetGynaecol,2O
20、O5,19(4):501AnderssonS,DillnerL,ElfgrenKeta1.AcomparisonofthehumallpapillomavirustestandPapanicolaousmearasasecondscreeningmethodforwomenwithminorcologiealabnormalitiesJ.AetaObstetGynecolScand,2005,84(10):996CuzickJ,SzarewskiA,CubicHeta1.Managementofwomenwhotestpositiveforhighrisktypesofhumanpapillo
21、mavims:theHARTstudyJ.Lancet,2003,362:1871李瑞珍,石菊芳,吴瑞芳等.应用基因芯片技术检测高危型人乳头瘤病毒在官颈癌筛查中的评价J.中华医学杂志,2006,86(5):307李瑞珍,石菊芳,周庆芝等.基因芯片技术检测高危型乳头瘤病毒在子宫颈癌筛查的-fffj. 中华医学杂志,20O6,86(5):232廖光东,张小燕,章文华等.流式荧光杂交法检测高危型人乳头瘤病毒的临床验证试验J.中国医学科学院,2007,29(5):603LeLV,BroekhuizenF,JanzerSteeleReta/.Aceticacidvisualizationofthecer
22、vixtodetectcervicalCancerJ.ObstetGynecol,1993,81:293WuLY.LiN.ValreofaceticacidsmeartestforcervicalcancerscreemngJ.ChinJCancer,2003,22(1O):1096(20090308 收稿,责任编辑尤伟杰)卒中后抑郁与血-脑脊液屏障病变研究进展李珂综述蒲传强审校(解放军总医院神经内科,北京 100853)【关键词】卒中后抑郁血一脑脊液屏障机制研究进展【中国图书分类号】R74卒中后抑郁(Poststrokedepression,PSD),是指脑卒中后并发的抑郁症,是卒中后最常见
23、的精神障碍,属于继发性抑郁症的一种,发生率占急性卒中患者 30%以上.其临床表现主要为:情绪低落,可伴绝望感,乏力,缺乏主动性 ,失眠早醒,少数患者伴焦虑.卒中后抑郁不仅严重影响卒中患者的预后,延长患者的康复时间,降低患者的生活质量,甚至还增加卒中患者的病死率 J.目前 PSD 的发病机制尚不明确 ,多数学者认为其发病机制是建立在脑卒中基础上的,是多因素介导的神经生物学机制和社会心理机制共同参与的结果.越来越多的研究表明,卒中不仅可以使血-脑脊液屏障(Bloodbrainbarrier,BBB)出现功能异常,而且可导致结构上的损伤和改变.同时血-脑脊液屏障功能破坏,也可加重损伤区域神经细胞损伤
24、,血-脑脊液屏障既是卒中后损伤的靶点,也是作者简介:李珂,女,1979 年出生.博士研究生在读,主治医师 .主要从事脑血管病方面的研究.通讯作者:蒲传强,Email:加重损伤的平台.笔者就卒中后抑郁与血一脑脊液屏障相关关系作一综述.1BBB 的定义及作用BBB 主要包括三层结构:脑血管内皮细胞 (BCEC),基底膜和星形细胞终足.内皮细胞依靠紧密连接构成一个连续密封的网,是大分子物质经内皮细胞间转运的屏障,其破坏将导致血浆成分外渗和水肿形成.基底膜的细胞外基质成分主要是由层黏连蛋白(1aminins),IV 型胶原(collagenIV),纤黏连蛋白(fibronectin),蛋白聚糖和氨基聚糖等构成,它能起到支持作用.星形细胞的足突组成一层坚韧的胶质膜覆盖于脑毛细胞管周围,对于 BBB 的完整性有诱导和维持的作用“.BBB 的完整性需要内皮细胞的渗透屏障和基底膜的细胞外基质成分的完整.细胞外基质不仅提供细胞结构上的支持,同时也作为物理上的屏障,选择性地滤过可溶性分子.2BBB 的形态学改变与 PSD脑卒中发生后,BBB 的形态发生相应改变.表现为 BBB纠引互 I 川州例
