1、1613 中国护理管理 2018 年 12 月 15 日 第 18 卷 第 12 期特别策划循证护理实践Special Planning 摘 要 目的：应用循证护理实践方法，对头颈部恶性肿瘤住院患者术前进行营养风险筛查。方法：本研究根据约翰霍普金斯护理循证实践模型，将欧洲肠外肠内营养协会（ESPEN)关于肿瘤患者营养筛查的指南证据应用于某三级甲等肿瘤专科医院头颈外科病房。结果：循证护理实践对护士进行患者术前的营养管理起到了积极的影响，但是仍然有提高的空间。结论：应用循证护理实践方法对头颈部肿瘤住院患者术前进行营养风险筛查，能提高护士对患者围手术期的营养护理管理质量。关键词 头颈部恶性肿瘤；营养
2、；循证护理中图分类号 R47 DOI 10.3969/j.issn.1672-1756.2018.12.006Implementation of evidence-based nursing in patients with head and neck cancer for nutritional screening before operation/ZHAO Yiyuan,ZHANG Bin,LU Yuhan,RAN Dujuan,ZHANG Yin,WANG Yanli,FANG Yu/Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational R
3、esearch(Ministry of Education/Beijing),Head and Neck Surgery Unit,Peking University Cancer Hospital&Institute,Beijing,100142,China/Chinese Nursing Management-2018,18(12):1613-1617 Abstract Objective:To obtain effective nutritional screening for patients with head and neck cancer before operations th
4、rough implementing evidence-based nursing.Methods:Guidelines and evidences summarized from The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ESPEN)on nutritional screening of patients with cancer were applied in the head and neck surgery unit of a certain tertiary Grade A hospital according
5、to the Johns Hopkins Nursing Evidence-based Practice(JHNEBP)model.Results:Evidence-based nursing created positive effects on nutritional nursing management in patients with head and neck cancer before their operations yet with room for improvement.Conclusion:The quality of nutritional nursing manage
6、ment could be refined by carrying out evidence-based nursing in nutritional screening for patients with head and neck cancer before their operations.Keywords head and neck cancer;nutrition;evidence-based nursing头颈部恶性肿瘤住院患者术前营养风险筛查的循证护理实践作者单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所头颈外科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，100142（赵艺媛，张
7、彬，冉杜娟，张颖）；护理部（陆宇晗）；营养科（王艳莉，方玉）作者简介：赵艺媛，硕士，副主任护师，护士长手术是治疗头颈部恶性肿瘤的主要方式之一。但是由于恶性肿瘤患者术前存在吞咽困难、疼痛以及恶性肿瘤自身消耗等原因，许多头颈恶性肿瘤患者在术前会存在营养问题1-3，有可能导致手术风险和术后并发症增加，使得住院日延长、医疗花费增加3，给患者带来极大的负担。尽早识别存在营养风险的头颈部恶性肿瘤术前的住院患者，能够为术前及时、准确地给予营养支持提供依据。护士在肿瘤患者营养状况的评估、营养相关护理中起着非常重要的作用。因此，护士以循证为指导，科学、有效地对头颈部恶性肿瘤住院患者进行术前营养筛查，对于整个医疗
8、团队及时处理头颈部肿瘤患者的术前营养问题至关重要。虽然目前国内外权威机构基于各种证据制定了肿瘤患者营养支持的相关指南4-7，也对肿瘤患者的营养筛查有相关推荐意见，但是目前我国护理人员普遍缺乏循证8和营养9的相关培训，对于患者的营养评估大多基于医院现行的对患者的体质量评估，而且对术前患者存在的营养风险问题重视度不高，不能及时与团队中医生和营养师沟通患者的术前营养风险相关问题。因此本研究将基于国内外高质量的指南及相关证据，探索将术前营养风险筛查应用于头颈部恶性肿瘤住院患者的过程和模式，评价应用的效果，为头颈部恶性肿瘤患者营养支持的相关证据应用于我国提供参考。1 循证实践的理论模型本研究按照约翰霍普
9、金斯护理循证实践模型（以下简称“霍普金斯模型”）来 进 行10-11，按照霍普金斯模型中的项目管理指南来制定实施的具体步骤。包括实践问题（P）、证据（E）、转化（T）三个环节，共18个具体步骤。基于这些具体步骤研究者组建团队并进行循证实践，发现实践过程中可能出现的问题，并根据证据和临床实际制定具体策略，确保头颈部恶性肿瘤患者术前营养风险筛查实践的顺利进行。1614 Chinese Nursing Management Vol.18,No.12,December 15,2018特别策划循证护理实践Special Planning2 循证护理实践的步骤2.1 实践问题的形成2.1.1 组建跨专业团
10、队研究者所在的某三级甲等肿瘤专科医院头颈外科医务人员对恶性肿瘤患者的营养问题可能带来的风险有所认识，并依托医院的平台建立了医生、营养师以及护士三位一体的多学科营养管理小组（简称营养小组），但是由于没有完善的营养管理方式，头颈部恶性肿瘤患者的营养问题并没有完全解决。成立营养小组后，来自各个学科的成员一起商讨协助明确头颈外科现阶段亟需解决的问题并制定解决策略。2.1.2 确定并细化循证实践问题本研究是以证据应用为目的的循证护理实践，循证问题采用PIPOST模式来构建：P即人群（Population）；I即干预方式（Intervention）；P 为应用证据的专业人员（Professional）；O
11、为结局（Outcome）；S 为证据应用场所（Setting）；T 为证 据类 型（Type of evidence）12。研究者所在医院头颈外科的患者类型主要包括甲状腺肿瘤患者和头颈部恶性肿瘤患者（以病理类型鳞状上皮细胞癌为主，主要包括口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌等）。既往研究1-3提示头颈部恶性肿瘤患者的营养不良发生率较高，因此营养小组讨论后将其作为营养管理的首要人群目标。头颈部恶性肿瘤患者的营养管理包括多方面工作，但是经过营养小组成员评估，认为术前营养风险筛查的工作在本科室的临床环境中容易着手且消耗资源较少，同时营养管理效果也十分显著。因此，营养小组将对头颈部恶性肿瘤患者的术前营养筛查作
12、为本次循证护理实践的问题。将PIPOST明确如下，P：头颈部恶性肿 瘤 患 者；I：术 前 营 养 筛 查；P：护 士、营养师、医生；O：患者的体质量变化及术后感染情况，护士进行营养风险识别的正确性以及营养风险筛查的执行 情 况；S：某 三 级 甲 等 肿 瘤 专 科 医 院头 颈 外 科 病 房；T：相 关 指 南。2.1.3 召开启动会，明确职责营养小组于 2017 年 8 月召开了启动会，明确由护士承担患者术前营养风险筛查。由护士负责对头颈部恶性肿瘤术前的患者进行营养风险筛查，如果筛查出患者有营养风险则通知主管医生；主管医生根据患者的病情通知营养师进行会诊并制定相应治疗措施；营 养 师
13、收 到 会 诊 要 求 后 对 患 者 进行营养评估并给予专业意见。由病房护士长作为本次循证护理实践的管理者，负责进行护士的培训、多学科团队的沟通、执行方案和相关规章制度的制定、向成员提供必要资源、实践执行情况的质量控制等。2.2 证据检索与评价2.2.1 指南检索确定循证问题后进行证据的检索，以“nutrition”“nutritional risk”“nutritional assessment/nutri-tional screening”“nutrition support”“cancer/oncology/tumor”“head and neck”等为英文关键词，以“营养”“营 养
14、风 险”“营 养 评 估”“营 养支持”“肿瘤/癌症”“头颈部”等为中文关键词。检索了英国国家图书馆指南库（NICE 数据库）、美国国立指 南 库（N G C 数 据 库）、新 西 兰 国 立指南组织（NZGG）、苏格兰校际指南网（SIGN）、国际指南协作网（GIN）、Cochrane Library、美国肠外肠内营养协会（ASPEN）网站、欧洲肠外肠内营养协会（ESPEN）网站以及中国肠外肠内营养协会（CSPEN)网站，并检索了 Pubmed、中国知网和万方数据库中所有关于头颈肿瘤患者营养风险筛查的指南。检索时限为2013年1月至 2017 年 7 月。2.2.2 指南检索的结果及评价通过检
15、索，近 5 年仅有 1 篇肿瘤患者营养的相关指南，为 ESPEN 于2 0 1 6 年 发 布 的 E S P E N 关 于 肿 瘤 患者的营养指南5。该指南为基于证据的指南，根据 GRADE 方法13进行的指南编写，适用于所有的成年肿瘤患者。由受过循证方法学培训的两名名研究人员根据霍普金斯模型的证据级别与质量指南分级进行评价10，该指南证据为第四级证据，证据质量良好。该指南第B1条意见推荐尽可能早地进行肿瘤患者的营养筛查，并根据肿瘤患者的营养摄入情况、体质量变化情况与体质指数（BMI）、疾病情况来进行营养筛查。指南根据 GRADE方法，将该条意见作为强推荐，虽然其证据级别为非常低（证据来源
16、于一些前瞻队列研究）5。在 该 条意见中，ESPEN还推荐可将营养风险筛查工具2002（NRS-2002）、营养不良通用筛查工具（MUST）、营养不良筛查工具（MST）、修正版的简易营养评定（MNA Revised）等作为营养筛查的工具来应用。研究人员认为搜索到的推荐意见可以作为证据运用到本次循证护理实践中。2.2.3 根据证据提出变革建议营养小组进行商讨，并根据营养师的意见及既往研究的结果，选择了NRS-2002 作为营养风险筛查的工具；由头颈外科护士在头颈部恶性肿瘤患者入院时8小时内即进行营养风险的评估，发现头颈部恶性肿瘤患者有营养风险时及时联系医生，并由主管医生请营养师会诊。病房护士长负
17、责护士营养风险筛查工作的质量控制。2.3 证据转化及措施落实2.3.1 评估转化的可行性 在开始前，先对组织的准备情况进行审查，审查条目及结果见表1，目前科室尚未形成对患者进行术前营养筛查的习惯。在前期寻找证据及多学科讨论的基础上，营养小组决定将NRS-2002作为营养筛查的工具并评估 NRS-2002 使用的可行性。护士方面，NRS-2002 包括评估患者的目前营养状况、持续状况、营养状况恶化情况、疾病对营养影响四个方面，评1615 中国护理管理 2018 年 12 月 15 日 第 18 卷 第 12 期特别策划循证护理实践Special Planning估具体项目包括患者年龄、身高、体质
18、量、近期体质量变化、膳食变化、疾病诊断，这些评估项目大部分为护士在患者入院评估时即应当了解的项目，且评估项目简便，因而不会过多增加护士的工作内容，护士的接受度较 好；而 且 由 病 房 护 士 长 进 行 营 养 风险筛查工作的质量控制，因此执行率可保证。医生和营养师方面，可以在护士筛查出营养高风险患者后有针对性地进行管理，有利于提高医疗质量，因而研究能得到他们的支持。患者方面，入院营养筛查项不会过多增加入院评估的时间和经费，有利于他们的病情管理，因此也能得到患者的支持。2.3.2 创建并实施计划确定本研究的主要成员以及所需支持与资源。本研究主要成员有：病房护士长（即本研究管理者）、护理责任组
19、长2名、医生、营养师，在研究开始前进行了相应的培训及沟通。根据审查的结果，实施本研究的障碍因素 以 及 解 决 策 略 为 以 下 三 点：护 士不 熟 悉 营 养 风 险 筛 查 工 具：为了 便 于护士掌握 NRS-2002 的使用，进行了共5次培训；在研究前期（2017年9-12月），还利用了平板电脑上的网络小程序引导护士正确地进行营养筛查，有营养风险的患者能通过小程序进行提示。护士进行营养风险筛查的主动性 不 够：制 定 科 室 患 者 入 院 营 养 评 估流程；研究者将NRS-2002打印出来便于护士及时进行评估；病房护士长将护士对头颈部恶性肿瘤患者的术前营养筛查作为专项质量控制内
20、容，在患者手术前、出院时进行专项质量控制；护 士 发 现 患 者 有 营 养 风 险 时 未及时通知医生：在科会时进行营养风险的培训，强调营养风险与术后临床结 局 的 关 系；在 患 者 有 营 养 风 险 时，若多学科的合作有沟通上的问题，由病房护士长协助护士跟主管医生和营养师进行沟通，并负责解答本研究相关实践中的任何问题。3 效果3.1 对护士层面的影响比较开展循证护理实践前后护士对于头颈部恶性肿瘤患者的营养管理重要性的认识以及是否能正确进行营养筛查。通过自行设计的头颈部恶性肿瘤患者营养风险相关知识问卷进行无记名调查，问卷内容包括患者营养不良发生情况、营养筛查的意义、营养筛查的时机、营养筛
21、查的工具、营养筛查的具体项目共5个条目，以选择题的方式进行考核，答对 4 个条目以上认为护士已知晓；对护士是否主动给予术前患者入院营养风险筛查、有营养风险者是否跟医生和营养师进行沟，通过研究者进行观察记录、查阅病历的方式来进行统计。共对 16 个护士进行调查、记录。护士对于头颈部恶性肿瘤患者术前营养风险的识别知晓率、项目的执行率在开展循证护理实践后均提高，见表2。3.2 对患者层面的影响比较开展循证护理实践前后患者与营养相关的结局，包括患者的感染（住院期间患者伤口分泌物培养的结果为阳性）和入院前后体质量变化（出院时时比入院时体质量下降超过5%）。通过查阅病历收集数据。将 2017 年 9月至2
22、018年9月收治的头颈部恶性肿瘤患者11人作为开展后组；将未开展项目前本科室 2016 年 8月至 2017 年 8月收治的头颈部恶性肿瘤患者 9人作为开展前组。头颈部恶性肿瘤患者的体质量变化和发生感染情况在研究进行前 后 无 统 计 学 差 异（P0.05），见表3。3.3 沟通、分享与传播病房护士长利用科会、晨会等时机向科室内医生、护士沟通本研究中遇到的任何问题，并将研究的进展和结果进行团队内的展示。同时，也利用护理专业论坛14等方式向团队外进行分享和宣传，以促进循证护理实践的传播。3.4 确定后续步骤本研究团队在回顾本研究取得的效果后，发现护士在患者的入院营养筛查中取得了一些成绩，但是对
23、于患1616 Chinese Nursing Management Vol.18,No.12,December 15,2018特别策划循证护理实践Special Planning者的临床指标改善不够明显。研究讨论之后认为与护士发现患者存在营养问题后，相应的围手术营养管理措施不够完善。例如患者入院后即进行手术，术前尤其是在门诊没有给予患者足够的术前营养支持，这可能是造成术前营养补充不足的主要原因。另外此结果也可能与本研究样本量过小有关。因此团队根据本研究结果进行探讨，认为需要进一步加强对于术前患者在门诊的管理，以期更好地进行头颈部恶性肿瘤患者的围手术期管理。4 讨论4.1 循 证护 理 实 践能
24、够规范护士的术前营养风险筛查行为从结果中可以看出，通过本研究护士提高了对于营养风险筛查相关知识的知晓率，并且绝大部分护士能主动对患者进行术前的营养筛查。而在本研究开展之前，许多护士并没有重视头颈部恶性肿瘤患者的营养问题，而且通常只通过体质量来判断患者的营养状况，使得患者的围手术期营养管理无从谈起。这与护士的营养相关知识不足有密切关系，而且护士经常忙于临床工作而疏于查阅文献、评价文献，缺乏循证护理的意识。通过本研究，寻找到科学、规范的工具让护士对患者进行术前营养筛查，使得患者有所获益。护士的术前营养筛查执行率达到了100%，主动与医生沟通患者的营养风险问题比例也达到了93.75%，这些也表明了护
25、士对于最佳证据的认可。在后期的访谈中，护士表示，科学地运用证据使得护士在多学科的营养管理中起到了重要作用，增强了护士的工作价值感。另外，通过对研究结果的分享，团队还发现了在患者围手术期营养管理中的不足，护士开始有意识地与多学科团队成员一起加强患者的营养管理，这说明循证护理能够有效促进护士临床工作的主动性，也有利于加强多学科间的合作。这是循证护理实践的另外一个重要功能，即将护理人员推向多学科合作、开阔专业视野12。4.2 使用霍普金斯模型指导循证护理实践具有可行性本研究采用霍普金斯模型作为理论模型，而有效的循证护理模型是循证护理实践完成的重要保证，涉及质量改进的各个环节15。该模型将循证护理实践
26、分为了“实践问题”“证据”和“转化”的三个阶段。按照该模型“实践问题”中的重点，本研究通过建立营养小组，并明确了头颈部恶性肿瘤患者营养管理的第一步放在了术前营养筛查上这个可行性与重要性都很高的问题上。本研究确立的项目虽然不复杂，但是不仅加强了患者入院时的营养管理，而且项目的成功也引起了瀑布式连锁反应，让医务人员提高了对于头颈部恶性肿瘤患者的全面营养管理意识，使得营养小组成员看到了未来加强患者全程营养管理的进一步循证护理实践的可能性。霍普金斯模型的理论同时指出，为了保证证据的有效实施，需要将方案与现有项目相结合11；因 此，研 究 者 特 意 选 择了 N R S-2 0 0 2 作 为 营 养
27、 筛 查 的 工 具（其主要问题均在护士对患者的入院问诊时会涉及），并在采集患者入院信息同时进行。霍普金斯模型的理论也指出，在循证护理的项目管理中，必须解决好包括时间、人力物力资源、范围等限制条件10，因此研究管理者为护士们提供了专门的培训的时间，使用网络小程序加强培训效果，对任何问题进行积极沟通，对方案进行了专项质量控制，这些都是保证方案高执行率的重要原因。在方案执行完成后，将结果在系统内外均进行了分享和宣传。霍普金斯模型理论认为11这是流程最后一步，但却常遭到忽视；通过分享和宣传，可以有利于团队成员更有信心开展进一步的循证护理实践，也可以将成功经验推送到组织外。本研究通 过分享 和宣传，在
28、 系统内有利于医护人员科学 地管 理患者围手术期营养，增加护士的专业价值感；在系统外有可能将本项目的影响范围扩大，取得更好的成果。总而言之，由本研究可知，应用霍普金斯模型作为理论模型，有利于循证护理实践的成功进行。5 小结本研究按照霍普金斯模型作为理论模型，将循证护理实践分为了实践问题、证据和转化的三个阶段，在头颈部恶性肿瘤患者中进行了术前营养筛查的相关实践。不仅提高了护士主动对患者进行营养筛查和营养管理的意识，也为进一步开展其他循证护理实践提供了成功的经验。参考文献1 Mller-Richter U,Betz C,Hartmann S,et al.Nutrition management f
29、or head and neck cancer patients improves clinical outcome and survival.Nutr Res,2017(48):1-8.2 Raykher A,Russo L,Schattner M.Enteral nutrition support of head and neck cancer patients.Nutrition in Clinical Practice,2018,42(2):371-379.3 王小平,邓春萌,王杰，等.全程营养管理模式对头颈恶性肿瘤围手术期营养的影响研究.华西医学,2014,29(10):1845-1
30、848.Wang XP,Deng CM,Wang J,et al.The effects of full nutritional management model on perioperative nutritional status in patients with head and neck malignance.West China Medical Jou r nal,2014,29(10):1845-1848.4 Elia M,Stratton R.On the ESPEN guidelines for nutritional screening 2002.Clin Nutr,2004
31、,23(1):131-132.5 Arends J,Bachmann P,Baracos V,et al.ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients.Clin Nutr,2017,36(1):11-48.6 Huhmann MB,August DA.Review of American Society for Parenteral and Enteral 论 著Research Papers 摘 要 目的：调查加速康复外科模式下结直肠癌患者出院准备度现状，并分析其影响因素。方法：采用便利抽样法，采用一般资料调查表、出院准备度量表、出院指导质
32、量量表对某医院胃肠外科加速康复外科流程管理模式下的130 例结直肠癌出院患者进行调查。结果：结直肠癌患者出院准备度总分为（149.8633.65)分。多元线性回归分析显示，出院去向和出院指导质量是出院准备度的影响因素。结论：加速康复外科模式下，结直肠癌患者出院准备度水平有待提高。医护人员应提高出院指导的质量，对出院时转入康复机构的患者加强关注。关键词 加速康复外科；结直肠癌；出院准备度；影响因素 中图分类号 R47 DOI 10.3969/j.issn.1672-1756.2018.12.007Analysis of the status quo and influencing factors
33、 of readiness for discharge of patients with colorectal cancer following Enhanced Recovery After Surgery/YANG Jie,HE Yuhua,JIANG Lili,LI Ka/Department of Gastrointestinal Surgery,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu,610041,China/Chinese Nursing Management-2018,18(12):1617-1621 Abstract Obj
34、ective:To investigate the status quo of readiness for hospital discharge of patients with colorectal cancer following Enhanced Recovery After Surgery and to explore its influencing factors.Methods:A cross-sectional survey was conducted in a hospital.A self-designed general information questionnaire,
35、the Readiness for Hospital Discharge Scale and the Quality of Discharge Teaching Scale were delivered to 130 colorectal cancer(CRC)patients following Enhanced Recovery After Surgery.Results:The total score of readiness for hospital discharge was 149.8633.65.The multiple linear regression analysis re
36、vealed that the quality of discharge education,discharge to a rehabilitative institution were influencing factors of readiness for hospital discharge.Conclusion:The level of CRC patients readiness for hospital discharge needs to be improved.Medical staff should improve the quality of discharge guida
37、nce and pay more attention to patients transferred to rehabilitation institutions when they leave hospitals.Keywords Enhanced Recovery After Surgery;colorectal cancer;readiness for discharge;influencing factors基金项目：四川省卫生和计划生育委员会科研课题（17PJ328，18PJ247）作者单位：四川大学华西医院胃肠外科，610041 成都市（杨婕，贺育华，蒋理立）；四川大学华西护理学院
38、（李卡）作者简介：杨婕，硕士，主管护师，护士长通信作者：李卡，硕士，主任护师，执行院长，E-mail:加速康复外科模式下结直肠癌患者出院准备度现状及影响因素分析 杨婕 贺育华 蒋理立 李卡Nutrition(ASPEN)clinical guidelines for nutrition support in cancer patients:nutrition screening and assessment.Nutr Clin Pract,2008,23(2):182-188.7 中华医学会肠外肠内营养学分会.肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志,2018,55(11):801-822.CSPE
39、N.Nutritional support of cancer patients.Chin J Surg,2018,55(11):801-822.8 周晨曦,李永刚,李峥.中国大陆循证护理相关文献分析报告.中国护理管理，2016,16(11):84-87.Zhou CX,Li YG,Li Z.The literature analysis of evidence-based nursing in mainland China.Chinese Nursing Management,2016,16(11):84-87.9 梁芳,康凤英,赵晓燕.314名临床护士营养知识、态度及行为的调查研究.护理研
40、究,2015,29(18):2191-2195.Liang F,Kang FY,Zhao XY.Investigation on nutrition knowledge,attitude and behaviors of 314 clinical nurses.Chinese Nursing Research,2015,29(18):2191-2195.10 Stefani SP.约翰霍普金斯护理循证实践：实施与转换.北京：中国经济出版社,2017:8-16.Stefani SP.Johns Hopkins Nursing Evidence-based Practice:implementat
41、ion and translation.Beijing:China Economic Publishing House,2017:8-16.11 Sandra LD.约翰霍普金斯护理循证实践：模型与指南.北京：中国经济出版社,2017:33-209.Sandra LD.Johns Hopkins Nursing Evidence-based Practice:model and guidelines.Beijing:China Economic Publishing House,2017:33-209.1 2 胡 雁.循 证 护 理 学.北 京：人 民 卫 生 出 版社,2012.Hu Y.E
42、vidence based nursing.Beijing:Peoples Medical Publishing House,2012.13 王小钦，王吉耀，陈耀龙.循证临床实践指南的制定与实施.北京:人民卫生出版社,2016.Wang XQ,Wang JY,Chen YL.The forming and implementation of Evidence Based Guidelines.Beijing:Peoples Medical Publishing House,2016.14 赵艺媛.肿瘤患者的营养支持之循证护理实践.北京:护理管理高峰论坛论文汇编,2018.Zhao YY.Evi
43、dence based nursing in nutrition support of cancer patients.Beijing:Compilation of papers of Nursing Management Forum,2018.15 高尚谦，郭海玲，王芳，等.基于指南的脑卒中吞咽困难识别与管理的循证实践方案的应用.中华护理杂志,2017,52(S1):45-50.Gao SQ,Guo HL,Wang F,et al.Implementation of the guideline based clinical practice program for identification and management of dysphagia in stroke patients.Chin J Nurs,2017,52(S1):45-50.
