1、中 国 实 用 外 科 杂 志 2 0 2 1 年 5 月 第 4 1 卷 第 5 期C h i n e s e e x p e r t c o n s e n s u s o n s u t u r e t e c h n i q u e a n dm a t e r i a l s e l e c t i o n i n l a p a r o s c o p i c h e p a t o b i l i a r y s u r g e r y(2 0 2 1 e d i t i o n)C h i n e s e S o c i e t y o f S u r g e r y,C h
2、i n e s eM e d i c a l A s s o c i a t i o nC o r r e s p o n d i n g a u t h o r s：Z H A O Y u-p e i,E-m a i l：z h a o 8 0 2 8 2 6 3.n e t；C A I X i u-j u n,E-m a i l：s r r s h _ c x j z j u.e d u.c n；C H E N Y a-j i n,E-m a i l：c y j 0 5 0 9 1 2 6.c o m；L I U L i a n-x i n,E-m a i l：l i u l i a n
3、x i n m e d m a i l.c o mK e y w o r d s l i v e r；l a p a r o s c o p e；l i v e r r e s e c t i o n；b i l e d u c t；s u t u r e t e c h n i q u e；s u t u r e m a t e r i a l；e x p e r t c o n s e n s u s【关 键 词】肝 脏；腹 腔 镜；肝 切 除；胆 管；缝 合 技 术；缝 合 材料；专 家 共 识中 图 分 类 号：R 6 文 献 标 志 码：A随 着 设 备 与 技 术 的 不 断 进
4、步，腹 腔 镜 在 复 杂 肝 胆 外 科手 术 中 的 应 用 日 趋 广 泛。腹 腔 镜 手 术 在 质 量 与 安 全 方 面必 须 遵 循 与 开 放 手 术 同 样 的 规 范 和 标 准。腹 腔 镜 肝 胆 外科 手 术 的 缝 合 有 其 特 殊 性，虽 然 具 备 视 野 高 清 放 大、缝 合精 准 性 高、利 于 在 狭 窄 空 间 内 操 作 的 优 势，但 是 在 操 作 的便 利 性、缝 合 方 向、角 度 及 速 度 方 面 仍 然 逊 于 传 统 开 放 手术。因 此，腹 腔 镜 手 术 学 习 曲 线 更 长，同 质 化 把 控 也 更 加困 难，尤 其 是 腹
5、 腔 镜 下 胆 道 和 血 管 的 缝 合 质 量 直 接 决 定 病人 的 转 归 和 预 后。为 规 范 腹 腔 镜 肝 胆 外 科 手 术 的 缝 合 技术 及 缝 合 材 料 选 择、提 升 手 术 质 量 和 病 人 获 益 程 度，中 华医 学 会 外 科 学 分 会 组 织 国 内 部 分 专 家，在 肝 脏 手 术 缝 合技 术 与 缝 合 材 料 选 择 中 国 专 家 共 识（2 0 1 8 版）1 和 胆 道 手术 缝 合 技 术 与 缝 合 材 料 选 择 中 国 专 家 共 识（2 0 1 8 版）2 的基 础 上，结 合 肝 胆 外 科 领 域 近 年 进 展，以
6、 循 证 医 学 为 基 础，以 问 题 为 导 向，对 腹 腔 镜 肝 胆 外 科 手 术 缝 合 技 术 及 缝 合 材料 选 择 相 关 的 关 键 技 术 和 问 题 进 行 总 结 并 提 出 建 议，形 成本 共 识，为 临 床 实 践 提 供 参 考 及 指 导。1 基 本 技 术1.1 腹 腔 镜 肝 胆 外 科 手 术 缝 合 操 作 的 硬 件 配 备 腹 腔 镜肝 胆 外 科 手 术 的 缝 合 技 术 难 度 较 高，良 好 的 腹 腔 镜 设 备 如成 像 系 统 和 持 针 器 等 有 助 于 缩 短 缝 合 操 作 的 学 习 曲 线，降低 缝 合 难 度，提 高
7、 缝 合 效 率，减 少 操 作 错 误。超 高 清 和 4 K腹 腔 镜 具 有 放 大 优 势，更 有 利 于 精 准 缝 合，3 D 腹 腔 镜 及 机器 人 手 术 系 统 可 使 空 间 感 和 操 作 稳 定 性 更 强，使 某 些 高 难度 的 缝 合 简 便 易 行 3-6。腹 腔 镜 持 针 器 可 选 用 符 合 人 体 工 程 学 的 轻 巧 手 柄，表面 覆 以 防 眩 光、缎 面 等 材 料 以 避 免 术 中 反 光。手 柄 通 常 采用 笔 直 的 轴 向 设 计，以 利 于 缝 合 时 手 腕 的 运 动 更 加 顺 畅，释 放 缝 针 时 动 作 更 平 滑。
8、特 殊 的 钳 齿 与 涂 层 可 增 加 钳 口张 力，易 于 夹 持 不 同 尺 寸 的 缝 针。持 针 器 尖 端 的 咬 合 压 力适 中，过 大 易 致 缝 针 弯 曲 和 缝 线 损 伤，过 小 可 致 抓 持 不 稳。持 针 器 的 开 关 释 放 力 越 小 越 好，在 进 行 高 难 度 缝 合 时 宜 将持 针 器 保 持 在 灵 活 的 离 合 状 态，要 求 开 关 平 滑 稳 定。建 议：3 D 和 高 清 腹 腔 镜 设 备 有 利 于 缝 合 操 作；持 针 器的 选 择 需 兼 顾 术 者 操 作 习 惯，要 求 持 针 器 能 够 稳 固 夹 持 缝针、开 合
9、 手 柄 平 滑 稳 定。1.2 腹 腔 镜 肝 胆 外 科 手 术 缝 合 技 巧 腹 腔 镜 肝 胆 外 科 手术 的 缝 合 操 作 要 点 包 括 放 置 t r o c a r、运 针、打 结 及 防 针 遗 失等。一 般 情 况 下，左 右 操 作 孔 的 位 置 遵 循 等 腰 三 角 形 原则，术 者 左 右 手 器 械 配 合 操 作 时 的 交 角 越 接 近 6 0 就 越 符合 人 体 工 程 学 原 理。观 察 孔 尽 量 设 置 在 两 个 操 作 孔 之 间，观 察 孔 与 操 作 孔 的 间 距 宜 在 6 c m 以 上，以 避 免 镜 头 与 操 作器 械
10、碰 撞。为 避 免 针 线 分 离，腹 腔 镜 缝 合 建 议 使 用 针 线 一 体 的 缝线。间 断 缝 合 带 线 长 度 以 1 0 1 2 c m 为 宜，连 续 缝 合 时 根 据缝 合 针 数、边 距 和 针 距 预 估 带 线 长 度。在 体 外 完 成 打 结 操作 时，带 线 长 度 约 为 3 6 c m。缝 合 分 为 调 针、缝 合、拉 线、打结、剪 线 5 个 基 本 步 骤，其 中 最 困 难 的 部 分 是 调 针，因 为 腹腔 镜 下 持 针 器 角 度 固 定，只 能 通 过 调 整 针 尖 方 向 以 适 于 不同 角 度 缝 合，可 灵 活 利 用 左
11、右 手 器 械 和 周 围 组 织 辅 助 调 整缝 针 方 向。基 本 缝 合 动 作 是 以 持 针 器 长 轴 为 圆 心 的 旋 转运 动，同 时 辅 以 持 针 器 的 进 出 和 多 角 度 运 动 以 到 达 不 同 的出 针 位 置。顺 势 轻 柔 拉 线，需 要 掌 握 多 种 打 结 方 式 以 便 在不 同 情 况 下 都 能 有 效 成 结。系 统 性 地 学 习 不 同 技 术 要 点、反 复 模 拟 训 练 有 助 于 缩 短 学 习 曲 线。扶 镜 手 须 注 意 缝 合 时 的 局 部 和 牵 线 成 结 时 的 全 局 场景 的 即 时 切 换，器 械 护 士
12、 要 熟 悉 手 术 流 程 和 术 者 的 用 针 习专 家 共 识D O I:1 0.1 9 5 3 8/j.c j p s.i s s n 1 0 0 5-2 2 0 8.2 0 2 1.0 5.0 1腹 腔 镜 肝 胆 外 科 手 术 缝 合 技 术 与 缝 合 材 料 选 择中 国 专 家 共 识（2 0 2 1 版）通 信 作 者：赵 玉 沛，E-m a i l：z h a o 8 0 2 8 2 6 3.n e t；蔡 秀 军，E-m a i l：s r r s h _ c x j z j u.e d u.c n；陈 亚 进，E-m a i l：c y j 0 5 0 9 1 2
13、 6.c o m；刘 连 新，E-m a i l：l i u l i a n x i n m e d m a i l.c o m 4 8 1中 国 实 用 外 科 杂 志 2 0 2 1 年 5 月 第 4 1 卷 第 5 期惯，准 确 准 备 缝 针 和 传 递 器 械。助 手 的 作 用 除 吸 引 和 显 露之 外，应 调 整 缝 合 部 位 以 利 于 术 者 进 针，及 时 传 递 缝 线 尾端，协 助 固 定 缝 线，也 可 以 和 术 者 交 替 缝 合，提 高 手 术 效率。夹 持 缝 针 进 出 t r o c a r 须 特 别 谨 慎，用 持 针 器 或 分 离 钳在 距
14、 针 尾 约 1 2 c m 处 夹 住 缝 线，通 过 1 2 m m 或 1 0 m mt r o c a r 在 直 视 状 态 进 出 腹 腔。如 果 必 须 夹 持 缝 针 进 出t r o c a r，务 必 调 整 缝 针 角 度 避 免 刮 蹭 t r o c a r 导 致“弹 针”。使用 针 线 易 分 离 的 缝 线 时 需 注 意 牵 拉 角 度，避 免 直 拉 导 致 缝针 脱 落。建 议：合 理 的 t r o c a r 放 置、娴 熟 而 安 全 的 运 针 技 术、默契 的 团 队 配 合 是 完 成 高 质 量 缝 合 的 关 键。1.3 腹 腔 镜 肝 胆
15、 外 科 手 术 缝 合 材 料 的 选 择 使 用 针 线 比接 近 1 1 的 聚 丙 烯 缝 线（如 P r o l e n e H e m o s e a l）有 利 于 减 少针 孔 渗 血 和 渗 液，提 高 手 术 效 率，降 低 并 发 症 发 生 率。采用 1 0 m m 和 1 2 m m 的 t r o c a r 时 可 以 采 用 1/3 或 1/3 圆 弧 的缝 针 7 或 雪 橇 针 以 方 便 进 出。由 于 腹 腔 镜 视 野 放 大 的 优势，6-0 及 更 细 的 缝 线 也 能 在 直 视 下 完 成 精 细 缝 合，但 需 注意 拉 线 和 打 结 的
16、 力 度。胆 汁 为 强 碱 性 液 体，可 加 速 聚 乙 醇 酸（P G A）类 及 聚 糖乳 酸（P G L A）类 可 吸 收 缝 线（如 V i c r y l P l u s）的 降 解，不 建 议将 该 类 缝 线 用 于 肝 胆 外 科 手 术 8。含 三 氯 生 抗 菌 剂 的 聚 对二 氧 环 己 酮 缝 线（如 P D S P l u s）、不 含 抗 菌 剂 的 同 材 质 缝 线（如 P D S）为 单 股 可 吸 收 缝 线，在 碱 性 环 境 下 仍 能 保 持 较强 张 力。由 于 单 股 线 不 易 沾 染 细 菌，且 顺 滑 易 拉 动，适 于腹 腔 镜 下
17、 连 续 缝 合，根 据 胆 管 直 径 可 选 择 3-0 至 6-0 缝 线，选 择 更 细 的 缝 线 有 助 于 降 低 术 后 胆 漏 发 生 率。含 三 氯 生抗 菌 剂 可 吸 收 螺 旋 倒 刺 线 的 优 点 是 抗 菌、可 吸 收、抗 张 强度 持 久、无 需 打 结，适 于 腹 腔 镜 下 连 续 缝 合，但 由 于 其 易 致针 孔 渗 漏，需 谨 慎 用 于 薄 壁 小 直 径 胆 管 的 连 续 缝 合。聚 丙 烯 缝 线（如 P r o l e n e）是 具 有 非 常 低 摩 擦 系 数 的 单股 不 可 吸 收 缝 线，可 最 大 程 度 地 减 少 组 织
18、 损 伤，耐 碱 性 环境，组 织 相 容 性 好，是 腹 腔 镜 血 管 修 补、吻 合 的 首 选 缝 线。由 于 顺 滑 而 弹 性 有 限，因 此，需 特 别 注 意 线 结 的 安 全 性。在 胆 道 手 术 中，丝 线 易 致 吻 合 口 缝 线 处 结 石 形 成 9，不建 议 用 于 胆 肠 吻 合。建 议：以 单 股 可 吸 收 聚 对 二 氧 环 己 酮 缝 线 行 胆 道 手 术缝 合；以 聚 丙 烯 缝 线 行 血 管 修 补 或 吻 合；需 谨 慎 应 用 螺 旋倒 刺 缝 线（如 S p i r a l P l u s）缝 合 薄 壁 小 直 径 的 胆 管。2 腹
19、 腔 镜 肝 脏 外 科 手 术2.1 腹 腔 镜 下 G l i s s o n 鞘 外 肝 蒂 离 断 闭 合 1 9 9 8 年T a k a s a k i 首 先 提 出 G l i s s o n 肝 蒂 鞘 外 离 断 方 法 并 将 其 应 用 于开 放 肝 切 除 术，目 前 该 技 术 已 广 泛 应 用 于 腹 腔 镜 肝 切 除 术中 针 对 二 级 或 三 级 肝 蒂 的 处 理。术 中 先 降 低 肝 门 板 和 脐板，无 需 打 开 G l i s s o n 鞘，在 肝 实 质 与 左、右 肝 蒂 汇 合 部 之间，从 肝 门 板 前 上 方 向 肝 十 二 指
20、 肠 韧 带 后 方 的 肝 横 沟 方 向钝 性 分 离，用“金 手 指”钝 性 分 离 出 左 侧（图 1）或 右 侧 肝 蒂后，可 先 以 丝 线 悬 吊，用 血 管 夹 夹 闭 预 阻 断，明 确 缺 血 线 后再 以 直 线 型 切 割 吻 合 器 离 断（图 2）。腹 腔 镜 左 半 肝 切 除 时宜 从 肝 门 G l i s s o n 鞘 左 侧 间 隙 从 前 向 后 贯 穿 分 离，“金 手 指”在 左 尾 叶 肝 实 质 A r a n t i u s 韧 带 腹 侧 与 G l i s s o n 鞘 之 间 穿 出，即 可 分 离 出 左 侧 肝 蒂；同 理，沿 肝
21、 实 质 与 右 侧 G l i s s o n 鞘 之间 的 间 隙 从 前 向 后 贯 穿，“金 手 指”在 右 尾 叶 肝 实 质 与G l i s s o n 鞘 之 间 穿 出，即 可 分 离 出 右 侧 肝 蒂；如 果“金 手 指”从 右 前 叶 及 右 后 叶 G l i s s o n 蒂 之 间 穿 出，即 可 分 离 出 右 前（图 3）和 右 后 叶 肝 蒂。左 侧 肝 蒂 较 长，易 于 在 肝 外 鞘 外 解剖 分 离；右 侧 肝 蒂 较 短，常 深 入 肝 实 质 内，可 先 以 超 声 刀 离断 其 周 围 少 量 肝 组 织 后 至 其 根 部 时 再 解 剖
22、分 离。离 断 前应 充 分 了 解 左 右 肝 蒂 及 其 分 支 的 变 异，须 特 别 注 意 防 止 离断 后 胆 道 汇 合 部 狭 窄。将 肝 蒂 游 离 出 充 分 长 度 后 再 行 直视 下 离 断 能 有 效 避 免 损 伤。根 据 组 织 厚 度 选 择 合 适 成 钉高 度 的 钉 仓，离 断 后 应 检 查 断 面 是 否 有“爆 钉”或 出 血 及 胆漏，必 要 时 连 续 缝 合 加 固。肝 蒂 的 解 剖 分 离 可 以 在 入 肝 血流 阻 断 下 完 成，以 减 少 门 静 脉 短 小 分 支 引 起 的 出 血，同 时也 须 防 止 损 伤 肝 蒂 附 近
23、 的 肝 静 脉 分 支 而 导 致 的 出 血。建 议：需 在 直 视 下 以 直 线 型 切 割 吻 合 器 鞘 外 完 成 肝 蒂离 断，应 注 意 肝 蒂 汇 合 部 变 异 及 组 织 厚 度，防 止 静 脉、胆 道红 色 箭 头：左 肝 蒂 蓝 色 箭 头：“金 手 指”绿 色 箭 头：肝 尾 叶黄 色 箭 头：左 肝 外 叶图 1 左 肝 蒂 游 离红 色 箭 头：右 半 肝 蓝 色 箭 头：右 肝 蒂 绿 色 箭 头：直 线 型 切割 吻 合 器图 2 直 线 型 切 割 吻 合 器 离 断 右 肝 蒂 4 8 2中 国 实 用 外 科 杂 志 2 0 2 1 年 5 月 第
24、4 1 卷 第 5 期损 伤，保 障 离 断 质 量。2.2 腹 腔 镜 下 肝 静 脉 离 断 及 修 补 缝 合 腹 腔 镜 气 腹 状 态下 肝 静 脉 破 损 出 血 容 易 引 发 气 体 栓 塞，此 时 需 调 整 气 腹 压力，在 确 保 有 清 晰 视 野 和 足 够 操 作 空 间 的 情 况 下 尽 量 降 低气 腹 压 力。如 止 血 困 难 或 出 现 严 重 气 体 栓 塞 时，应 果 断 中转 开 放 手 术。应 掌 握 常 见 的 肝 静 脉 损 伤 出 血 类 型，在 降 低病 人 中 心 静 脉 压 至 0 5 c m H2O（1 c m H2O=0.0 9
25、8 k P a）的 同 时根 据 出 血 类 型 选 择 不 同 处 理 方 式：（1）肝 静 脉 细 小 分 支 与主 干 交 界 处 破 裂 出 血，如 破 口 较 小、呈 筛 孔 状，局 部 以 止 血纱 布、止 血 棉 或 生 物 胶 等 压 迫 即 可 止 血；如 破 口 稍 大，则 需用 5-0 或 6-0 聚 丙 烯 缝 线 缝 合 修 补（图 4）。（2）肝 静 脉 主 干与 分 支 夹 角 处 撕 裂，可 以 止 血 棉 压 迫 或 以 血 管 钳 夹 闭 裂口，暂 时 控 制 出 血，进 一 步 离 断 其 周 围 肝 组 织，充 分 显 露 破损 静 脉 及 其 与 主
26、干 汇 合 部，缝 扎 后 从 远 端 离 断 分 支 血 管。（3）肝 静 脉 分 支 破 损、离 断 或 部 分 离 断 所 致 出 血，勿 急 于 盲目 止 血 处 理，局 部 压 迫 控 制 出 血 后，寻 找 破 损 血 管 两 侧，分别 以 血 管 夹 夹 闭 止 血，如 断 端 已 回 缩，应 分 别 缝 扎 止 血。（4）肝 静 脉 根 部 及 下 腔 静 脉 撕 裂，应 迅 速 以 纱 布 填 塞，及 时阻 断 肝 上 和 肝 下 下 腔 静 脉 后 再 行 处 理，此 类 情 况 往 往 需 要迅 速 中 转 开 放 手 术。（5）肝 短 静 脉 的 夹 闭 或 缝 合 需
27、 要 较 充分 的 空 间，如 选 择 夹 闭 需 尽 量 靠 近 其 下 腔 静 脉 根 部，最 好能 连 同 夹 闭 一 部 分 下 腔 静 脉 壁，防 止 其 滑 脱。粗 大 的 右 后下 静 脉 需 双 重 夹 闭，肝 脏 标 本 移 除 后 如 发 现 夹 闭 不 可 靠，需 用 单 股 聚 丙 烯 缝 线“8”字 缝 合 加 固。（6）静 脉 主 干 可 以 用直 线 型 切 割 吻 合 器 完 成，也 可 用 大 号 血 管 夹 双 重 夹 闭（图5），如 游 离 充 分，也 可 以 阻 断 主 肝 静 脉 近 端 后 用 4-0 或 5-0聚 丙 烯 缝 线 连 续 缝 合 静
28、 脉 断 端。建 议：肝 静 脉 缝 合 宜 在 合 适 的 控 制 性 低 中 心 静 脉 压 下完 成，暂 时 压 迫 止 血 后 需 要 分 离 出 一 定 的 缝 合 空 间，根 据位 置 和 直 径 选 择 直 线 型 切 割 吻 合 器、血 管 夹 和 聚 丙 烯 缝 线缝 合 等 处 理 方 式。2.3 腹 腔 镜 下 下 腔 静 脉 缝 合 下 腔 静 脉 缝 合 通 常 见 于 肝静 脉 根 部 及 部 分 下 腔 静 脉 撕 裂 出 血，或 肿 瘤 累 及 部 分 下 腔静 脉 壁 需 部 分 切 除 后 的 缝 合。可 用 4-0 或 5-0 聚 丙 烯 缝 线连 续 或
29、 间 断 缝 合 破 口。如 破 口 小 于 血 管 周 径 1/4，可 直 接 修补；如 涉 及 下 腔 静 脉 切 除 后 重 建 或 破 损 超 过 周 径 1/2，一 般需 用 人 造 血 管 或 自 体 血 管 重 建。腹 腔 镜 下 操 作 容 易 形 成气 体 栓 塞，如 破 损 较 大 或 预 计 缝 合 时 间 偏 长，可 行 下 腔 静脉 阻 断，阻 断 过 程 中 助 手 可 用 纱 布 局 部 压 迫 防 止 气 体 栓塞。建 议：下 腔 静 脉 缝 合 包 括 修 补 与 重 建，在 腹 腔 镜 下 阻断 和 操 作 难 度 大，无 法 有 效 控 制 下 腔 静 脉
30、 出 血 时 建 议 开 放处 理。2.4 腹 腔 镜 下 肝 血 管 吻 合 腹 腔 镜 下 行 血 管 切 除 重 建 的难 度 较 大，文 献 中 多 为 个 案 报 道，尚 难 以 推 广（图 6 8）。腹腔 镜 肝 门 部 胆 管 癌 根 治 术 国 内 外 虽 均 有 开 展 1 0，但 尚 未 见联 合 血 管 切 除 重 建 的 报 道。如 肿 瘤 侵 犯 门 静 脉 或 肝 动 脉主 干 或 分 支 者，仍 建 议 开 放 行 血 管 切 除 重 建。肝 癌 合 并 门静 脉 癌 栓 的 腹 腔 镜 手 术 已 有 报 道，亦 仅 为 个 案 报 道，证 据等 级 不 高。当
31、 癌 栓 位 于 左 外 叶 时，可 行 腹 腔 镜 肝 切 除；对于 V p 3 和 V p 4 型 癌 栓，腹 腔 镜 肝 切 除 联 合 门 静 脉 切 除 重 建理 论 上 可 行，但 相 关 经 验 有 限，缺 乏 远 期 预 后 评 价。总 之，腹 腔 镜 肝 切 除 联 合 血 管 切 除 重 建 还 处 于 谨 慎 开 展 阶 段，对红 色 箭 头：肝 静 脉；蓝 色 箭 头：筛 孔图 4 肝 静 脉 筛 孔 缝 合（5-0 P r o l e n e H e m o s e a l 间 断 或“8”字 缝 合）红 色 箭 头：右 前 肝 蒂 蓝 色 箭 头：直 线 型 切 割
32、 吻 合 器 绿 色箭 头：肝 右 前 叶图 3 直 线 型 切 割 吻 合 器 离 断 右 前 肝 蒂红 色 箭 头：肝 左 静 脉 蓝 色 箭 头：肝 中 静 脉 绿 色 箭 头：结 扎 夹图 5 夹 闭 离 断 左 肝 静 脉 4 8 3中 国 实 用 外 科 杂 志 2 0 2 1 年 5 月 第 4 1 卷 第 5 期相 关 缝 合 技 术 和 缝 合 材 料 的 选 择 应 用 尚 缺 乏 高 级 别 证 据支 持。建 议：腹 腔 镜 肝 切 除 联 合 血 管 切 除 重 建 需 审 慎 开 展，相 关 缝 合 技 术 和 缝 合 材 料 的 选 择 可 参 考 血 管 切 除
33、重 建 的一 般 性 原 则。2.5 腹 腔 镜 肝 切 除 术 中 其 他 缝 合 技 术 腹 腔 镜 解 剖 性 肝切 除 及 半 肝 切 除 术 中 对 肝 创 面 的 处 理 应 精 准 细 致，无 需 肝断 面 的 对 拢 缝 合。对 于 缩 入 肝 实 质 的 较 大 血 管 断 端，建 议确 切 地 缝 合 止 血，一 般 采 用 4-0 或 5-0 聚 丙 烯 缝 线 缝 合，需要 缝 合 较 多 肝 实 质 时 可 用 4-0 大 针 缝 合，采 用“8”字 或“U”型 缝 合 的 方 式 止 血，如 确 因 角 度 及 视 野 问 题 缝 合 困 难，可先 以 纱 布、止
34、血 材 料 压 迫 或 第 一 肝 门 阻 断 的 方 法，待 创 面清 晰 后 再 细 致 处 理 出 血。腹 腔 镜 下 关 闭 膈 肌 应 视 缺 损 的 范 围 及 张 力 决 定 缝 合方 法（图 9），一 般 采 用 2-0 聚 丙 烯 缝 线 间 断 或 连 续 全 层 缝合。如 缺 损 较 大，直 接 缝 合 有 张 力，宜 用 适 当 大 小 补 片 修补。由 于 角 度 及 空 间 受 限，腹 腔 镜 下 间 断 缝 合 膈 肌 打 结 相对 困 难，螺 旋 倒 刺 线 能 够 牢 固 抓 持 组 织，对 抗 回 缩 张 力，便于 连 续 缝 合，同 时 无 需 打 结，简
35、 化 了 操 作 步 骤。对 于 膈 肌缺 损 范 围 及 张 力 较 小、周 边 易 与 肝 脏 断 面 粘 连 者，可 采 用螺 旋 倒 刺 线 缝 合。右 半 肝 切 除 或 扩 大 右 半 肝 切 除 后，需 将 镰 状 韧 带 及 肝圆 韧 带 缝 合 固 定，以 避 免 左 肝 向 右 侧 旋 转（图 1 0）。可 通 过降 低 气 腹 压 力 缩 短 肝 脏 与 镰 状 韧 带 间 距 离 以 减 少 缝 合 张力，采 用 2-0 或 3-0 不 可 吸 收 或 可 吸 收 缝 线 连 续 缝 合 均 可，螺 旋 倒 刺 线 亦 可 应 用。建 议：腹 腔 镜 下 精 细 离 断
36、 的 肝 创 面 可 不 进 行 对 拢 缝合，肝 脏 断 面 较 大 的 出 血 以 缝 扎 止 血 最 为 确 切，采 用 螺 旋倒 刺 线（如 S p i r a l P l u s）缝 合 膈 肌 和 镰 状 韧 带 具 有 操 作 优 势。3 腹 腔 镜 胆 道 外 科 手 术3.1 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 或 胆 道 探 查 相 关 缝 合 技 术 此 部分 关 键 技 术 包 括 胆 管 残 端 处 理、T 管 放 置 和 胆 管 一 期 缝 合等。一 般 情 况 下，腹 腔 镜 下 胆 囊 管 以 可 吸 收 血 管 夹（如 A b s o l o k）或 不 可 吸
37、收 血 管 夹（如 H e m o-l o c k）夹 闭 后 剪 断 1 1。金 属 钛 夹 有 滑 脱 和 移 位 的 风 险，不 建 议 用 于 保 留 侧 的 胆 囊管 残 端 1 2。对 于 胆 囊 管 宽、短 或 无 法 分 离 难 以 安 全 施 夹 的 病 人，可 视 情 况 分 别 采 用 缝 线 套 扎、结 扎 或 缝 扎 等 方 式：套 扎 可使 用 预 制 结 圈 套 器（如 E n d o L o o p）或 路 德 打 结 法（R o e d e rK n o t）；结 扎 建 议 使 用 3-0 可 吸 收 线，打 结 方 法 可 以 有 方 结、三 叠 结（t
38、r i p l e-t w i s t k n o t）或 邓 迪 挤 塞 结（D u n d e e J a m m i n gK n o t），打 结 后 可 加 用 血 管 夹 以 确 保 安 全；亦 可 用 可 吸 收 缝线 等 缝 合 1 3。不 建 议 以 不 可 吸 收 线 缝 合 胆 道 1 4。M i r i z z i 综 合 征 胆 囊 管 残 端 的 处 理 应 据 C s e n d e s 分 型 以及 是 否 合 并 胆 总 管 结 石 选 择 相 应 方 案 1 5。对 于 型、型和 部 分 型 M i r i z z i 综 合 征 病 人，推 荐 胆 囊 次
39、 全 切 除 术 1 6；对 于 不 合 并 胆 总 管 结 石 或 术 中 已 将 胆 总 管 结 石 取 尽 者，推荐 胆 囊 腔 内 入 路 以 明 确 胆 囊 管 及 其 与 胆 总 管 内 瘘 的 位 置（图 1 1），保 留 胆 囊 壶 腹 部，缝 合 关 闭 后 无 需 放 置 T 管（图1 2），推 荐 以 可 吸 收 线 或 螺 旋 倒 刺 线 行 C o n n e l l 或 锁 边 式 缝红 色 箭 头：门 静 脉 主 干 蓝 色 箭 头：门 静 脉 右 支 黄 色 箭 头：肝 动 脉 绿 色 箭 头：下 腔 静 脉图 6 门 静 脉 节 段 性 切 除，门 静 脉 右
40、 支-门 静 脉 主 干 端端 吻 合（5-0 P r o l e n e H e m o s e a l 连 续 缝 合）红 色 箭 头：肝 固 有 动 脉 蓝 色 箭 头：肝 右 动 脉 绿 色 箭 头：门静 脉图 7 肝 动 脉 端 端 吻 合（5-0 P r o l e n e H e m o s e a l间 断 缝 合）红 色 箭 头：下 腔 静 脉 侧 壁 切 口 蓝 色 箭 头：肝 中 静 脉 断 端图 8 肝 中 静 脉-下 腔 静 脉 端 侧 吻 合（5-0 P r o l e n eH e m o s e a l 连 续 缝 合）4 8 4中 国 实 用 外 科 杂 志
41、2 0 2 1 年 5 月 第 4 1 卷 第 5 期合；对 于 合 并 胆 总 管 结 石 或 无 法 取 尽 的 病 人，应 留 置 T 管。除 非 胆 管 损 伤，不 建 议 使 用 胆 囊 瓣 修 补 胆 管。对 于 部 分M i r i z z i 综 合 征 型 和 型 病 人，应 选 择 胆 囊 切 除+胆 肠 吻 合术 1 7。假 性 M i r i z z i 综 合 征 病 人 虽 然 存 在 胆 囊 管，但 胆 囊 三角 无 法 分 离 和 暴 露，处 理 方 法 与 M i r i z z i 综 合 征 型 相同 1 8。T 管 的 缝 合 固 定 一 般 是 在 其
42、 上 下 两 侧 分 别 间 断 或 连 续缝 合 胆 总 管 壁，缝 合 间 距 2 3 m m 为 宜，缝 合 后 应 经 T 管 行注 水 试 验，以 观 察 缝 合 处 是 否 有 渗 漏，并 回 吸 以 判 断 胆 管内 是 否 有 出 血。缝 线 宜 选 择 含 三 氯 生 抗 菌 剂 的 单 股 可 吸收 缝 线（如 P D S P l u s）或 聚 卡 普 隆 2 5 螺 旋 倒 刺 线（如 S p i r a lP l u s）等。根 据 胆 管 内 径 选 择 相 应 型 号 缝 线，直 径 越 小 越 宜选 择 更 细 的 缝 线，也 更 宜 采 用 间 断 缝 合 方
43、 式。连 续 缝 合 时宜 选 用 单 股 可 吸 收 缝 线 或 螺 旋 倒 刺 线，注 意 及 时 抽 紧 缝线，避 免 过 松 或 过 紧，防 止 胆 漏 或 胆 管 狭 窄。当 胆 总 管 直 径 8 m m、结 石 取 尽 且 下 端 通 畅 时，探 查 术后 可 行 一 期 缝 合 1 9（图 1 3），同 时 应 具 备 随 时 行 十 二 指 肠 镜下 鼻 胆 管 置 入 术（E N B D）的 条 件 2 0。术 中 强 调 锐 性 剪 开 胆总 管 或 肝 总 管 前 壁，取 石 时 避 免 暴 力 撕 扯 胆 管 壁，胆 道 镜探 查 或 取 石 结 束 后 可 以 4-
44、0 或 5-0 的 单 股 可 吸 收 缝 线 连 续或 间 断 外 翻 缝 合、螺 旋 倒 刺 线 连 续 缝 合，针 距 2 3 m m，边 距1 2 m m，胆 管 腔 外 打 结，以 确 保 管 腔 内 不 留 异 物 2 1。建 议：以 单 股 可 吸 收 聚 对 二 氧 环 己 酮 缝 线 连 续 或 间 断缝 合 胆 管 残 端、T 管 周 围 及 胆 总 管 一 期 缝 合。3.2 腹 腔 镜 胆 肠 吻 合 术 包 括 胆 管 断 端 的 处 理 和 胆 肠 吻合。建 议 使 用 剪 刀 锐 性 离 断 胆 管，以 利 于 保 留 胆 管 断 端 的良 好 血 运 2，如 发
45、 现 胆 管 壁 组 织 血 运 不 佳，应 予 剪 除 并 修整。胆 管 成 形 时，应 避 免 在 3 点、9 点 处 修 剪 胆 管 壁。胆 管断 端 游 离 不 宜 过 长，能 满 足 吻 合 需 要 即 可。若 胆 管 离 断 的位 置 在 左 右 肝 管 汇 合 处 以 上 或 存 在 多 个 胆 管 断 面 时，应 尽可 能 将 邻 近 的 胆 管 拼 合 成 形，以 增 大 胆 肠 吻 合 口 径（图1 4）。对 于 左 右 肝 管，须 将 其 之 间 隔 膜 或 左 右 肝 管 侧 壁 剪开 缝 合 成 形 为 一 个 开 口，侧 壁 剪 开 的 深 度 可 为 胆 管 口
46、径 的图 9 膈 肌 缝 合（2-0 P r o l e n e 间 断 或“8”字 缝 合）图 1 0 镰 状 韧 带 缝 合红 色 箭 头：胆 总 管 绿 色 箭 头：胆 囊 壶 腹 残 端图 1 1 M i r r i z z i 综 合 征 术 中 经 胆 囊 管 探 查 胆 总 管红 色 箭 头：胆 总 管 绿 色 箭 头：胆 囊 壶 腹 残 端 蓝 色 箭 头：胆囊 动 脉图 1 2 M i r r i z z i 综 合 征 术 中 缝 合 关 闭 胆 囊 壶 腹 残 端红 色 箭 头：胆 总 管 绿 色 箭 头：胆 囊 管 残 端图 1 3 胆 总 管 一 期 缝 合（4-0
47、P D S 连 续 缝 合）4 8 5中 国 实 用 外 科 杂 志 2 0 2 1 年 5 月 第 4 1 卷 第 5 期3/4 以 上。对 于 断 端 位 于 肝 实 质 之 内 的 肝 内 胆 管，当 开 口 较多（3 6 个）时，应 尽 可 能 将 全 部 断 端 成 形 为 一 个 共 同 开 口，以 利 于 后 续 吻 合（图 1 5）。当 无 法 成 形 为 一 个 大 开 口 时，应将 左 右 侧 的 多 个 开 口 分 别 成 形，分 别 与 空 肠 吻 合 2 2。一 般用 5-0 或 6-0 单 股 可 吸 收 缝 线 进 行 胆 管 成 形，胆 管 外 打 结。胆 肠
48、吻 合 必 须 保 证 在 无 张 力 情 况 下 行 单 层 间 断 或 连续 缝 合（图 1 6）。间 断 缝 合 包 括 定 点 缝 合、等 分 缝 合、预 置缝 线 等 多 种 方 法 2，间 断 缝 合 虽 然 较 慢，止 血 效 果 欠 佳，但不 易 造 成 吻 合 口 狭 窄。连 续 缝 合 包 括 两 点 缝 合、三 点 缝合、降 落 伞 缝 合 等 2，有 利 于 止 血，操 作 便 利，但 对 缝 合 间 距及 松 紧 度 有 较 高 要 求，过 松 可 致 胆 漏，过 紧 可 致 狭 窄。间断 与 连 续 缝 合 可 以 结 合 应 用，如 胆 肠 吻 合 的 后 壁 采
49、 用 连 续缝 合，前 壁 采 用 间 断 缝 合，可 以 兼 顾 两 者 的 优 点。腹 腔 镜下 进 行 胆 肠 吻 合 时，同 样 需 遵 循 黏 膜 对 黏 膜 的 外 翻 缝 合、腔 外 打 结 的 原 则。除 吻 合 方 式 之 外，选 择 适 宜 的 缝 线 对 吻 合 质 量 也 非 常重 要。不 可 吸 收 缝 线 易 致 挂 线 结 石，天 然 可 吸 收 缝 线 可 致炎 性 反 应 且 吸 收 时 间 难 以 评 估，故 建 议 选 用 合 成 可 吸 收 缝线，如 单 股 可 吸 收 聚 对 二 氧 环 己 酮 缝 线。随 着 工 艺 技 术 的进 步，螺 旋 倒 刺
50、 线 已 经 广 泛 应 用 于 临 床 多 种 形 式 的 缝合 2 3，其 兼 具 抗 菌、可 吸 收 和 无 需 打 结 的 特 点，适 于 腹 腔 镜下 胆 管 口 径 粗 大 且 胆 管 壁 厚 的 连 续 缝 合。建 议：胆 肠 吻 合 前 要 做 好 胆 管 断 面 的 修 整 成 形，采 用单 股 可 吸 收 缝 线 进 行 单 层 间 断 或 连 续 缝 合，吻 合 口 外 打结，螺 旋 倒 刺 线 适 于 胆 管 口 径 粗 大 且 胆 管 壁 厚 的 胆 肠 吻合。3.3 腹 腔 镜 下 胆 管 端 端 缝 合 腹 腔 镜 下 胆 管 端 端 吻 合 技术 要 求 高 于
