1、中 国 血 液 净 化 2020 年 5 月 第 19 卷 第 5 期 Chin J Blood Purif,May,2020,Vol.19,No.5 临床研究 电子智能辅助工具改善透析患者营养不良及矿物质骨代谢异常的观察研究【摘 要】目 的 探 讨 电 子 智 能 辅 助 工 具 改 善 营 养 不 良 及 矿 物 质 骨 代 谢 异 常 的 影 响。方 法 对 2018年 10 月 2019 年 10 月 在 陆 军 军 医 大 学 附 属 大 坪 医 院 透 析 治 疗 的 136 名 存 在 矿 物 质 骨 异 常 的 患 者，采 用单 双 数 字 随 机 法，分 为 对 照 组(传
2、统 管 理 组)和 研 究 组(电 子 智 能 辅 助 工 具 干 预 组)。对 照 组：给 予 常 规 透析诊 疗及 宣教 指导。研究 组：在常 规透 析治 疗和 护理 基础 上将 电子 辅助 工具 融入 透析 患者 营养 指导。12月 后 检 测 血 红 蛋 白、白 蛋 白、营 养 不 良 炎 症 评 分(malnutrition inflammation score，MIS)量 表 评 估、血钙、磷、甲 状 旁 腺 激 激 素(intact parathyroid hormone,iPTH)水 平 及 达 标 率 的 变 化。结 果 入 组 12 个月 后 研 究 组 白 蛋 白(t=-
3、3.113,P=0.003)、血 红 蛋 白(t=-3.176,P=0.002)高 于 对 照 组；研 究 组 MIS 评 分 低于 对 照 组(t=2.486,P=0.024)；2 组 复 合 透 析 方 式(2=0.762,P=0.437)、使 用 非 含 钙 磷 结 合 剂(2=0.697,P=0.680)、活 性 维 生 素 D(2=0.029,P=0.500)和 红 细 胞 生 成 素 使 用(2=0.299,P=0.136)的 患 者 人 数 无 统计 学 意 义；研 究 组 的 血 钙 达 标 率 57.4%，显 著 高 于 对 照 的 30.9%(2=10.206，P=0.00
4、2)；研 究 组 的 血 磷 水 平明 显 低 于 对 组 组(t=2.170，P=0.043)，达 标 率 显 著 高 于 对 照 组(2=7.909，P=0.007)；研 究 组 的 全 段 甲 状旁 腺 激 素 平 均 水 平 低 于 对 照 组 的 平 均 水 平(t=2.865，P=0.005)；研 究 组 钙 磷 乘 积 平 均 水 平(3.47 0.73)低于 对照 组(4.89 0.88)，有统 计学 差异(t=2.610，P=0.016)。结论 将电 子辅 助工 具融 入透 析患 者饮食管理可以改善透析患者的钙磷代谢紊乱和营养不良。【关键词】电子智能辅助工具；慢性肾脏病-矿物
5、质骨异常；钙磷代谢异常；高磷血症；营养不良中图分类号：R151 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2020.05.004Studyontheimprovementofmalnutritionandmineralbonemetabolismindialysispatientsbyelectron-icintelligentassistanttools FENG Lei1,YANG Jie1,LI Ping1,LI Yun-shu1,CHEN Ke-hong1 1Blood Purifica-tion Center,Department of Nephrol
6、ogy,Daping Hospital,Army Military Medical University,Chongqing400042,ChinaCorrespondingauthor:CHENKe-hong,Email:【Abstract】Objective To explore the effects of electronic intelligent assistant tools on improving malnu-trition and mineral bone metabolism in dialysis patients.Methods Atotal of 136 patie
7、nts with mineral boneabnormalitiesandtreatedwithdialysisinourhospitalfromOct.2018toOct.2019weredividedintoacontrolgroup(traditional management group)and a research group(intervention by electronic intelligent assistanttools)by using the single and double number random method.Electronic intelligent a
8、ssistant tools were inte-grated into the nutrition management of dialysis patients.In control group,conventional dialysis treatment,standard medication and auxiliary education and guidance are given;in research group,electronic intelligentassistant tools were integrated into nutrition guidance in ad
9、dition to the conventional dialysis treatment andnursing.After 12 months,hemoglobin,albumin,malnutrition inflammation score(MIS),blood calcium,phos-phorus and iPTH levels and their compliance rates were determined.Results After the enrollment for 12months,albumin(t=-3.113,P=0.003)and hemoglobin(t=-3
10、.176,P=0.002)were significantly higher in re-search group than in control group;the MIS score was significantly lower in research group than in controlgroup(t=2.486,P=0.024).The compound dialysis modalities(2=0.762,P=0.437),and use of non-calcium-phosphate-containing binders(2=0.697,P=0.680),active
11、vitamin D(2=0.029,P=0.500)and erythropoietin(2=0.299,P=0.136)hadnosignificantdifferencesbetweenthetwogroups.Thecompliancerateofserumcal-ciumwas57.4%inresearchgroup,significantlyhigherthanthat(30.9%)incontrolgroup(2=10.206,P=0.002).Serumphosphoruswassignificantlylowerinresearchgroupthanincontrolgroup
12、(t=2.170,P=0.043),andthe基金项目：国家自然科学基金项目 81770731；重庆市技术创新与应用发展专项面上项目 cstc 2019 jscx-msxmX 0258作者单位：400042 重庆，1陆军军医大学附属大坪医院肾内科血液净化中心通讯作者：陈客宏 400042 重庆，1陆军军医大学附属大坪医院肾内科血液净化中心 Email：301中 国 血 液 净 化 2020 年 5 月 第 19 卷 第 5 期 Chin J Blood Purif,May,2020,Vol.19,No.5compliance rate of serum phosphorus was sign
13、ificantly higher in research group than in control group(2=7.909,P=0.007).The average level of iPTH was lower in research group than in control group(t=2.865,P=0.005).The average level of calcium-phosphorus product was(3.470.73)in research group,lower thanthat(4.890.88)in control group(t=2.610,P=0.0
14、16).Conclusion Use of electronic intelligent assistanttools for the management of diet can improve calcium and phosphorus metabolism disorders and malnutritionindialysispatients.【Key words】Electronic intelligent assistant tools;Mineral and bone metabolism abnormalities in chronickidneydiseasepatient
15、s;Abnormalcalciumandphosphorusmetabolism;Hyperphosphatemia;Malnutrition慢 性 肾 脏 病 矿 物 质 和 骨 异 常(chronic kidneydisease mineral and bone disorder,CKD-MBD)是 维 持 性 透 析 患 者 常 见 并 发 症，其 中 以 继 发 性 甲 状旁 腺 功 能 亢 进、高 磷 血 症、钙 磷 乘 积 升 高 尤 为 突 出。矿 物 质 骨 异 常 能 导 致 患 者 血 管 钙 化，心 血 管 事 件 的发 生 率 明 显 增 加，影 响 患 者 生 活 质
16、 量 及 预 后 1,2。食物 蛋 白 是 磷 吸 收 的 主 要 来 源，此 限 制 蛋 白 质 是 重 要的 治 疗 手 段。但 长 期 蛋 白 质 摄 入 不 足 会 导 致 营 养 不良 3，因 此，透 析 患 者 饮 食 管 理 非 常 重 要 4。传 统 的饮 食 干 预 需 要 医 护 人 员 指 导 患 者 及 家 属 掌 握 摄 入 食物 含 量，再 通 过 计 算 公 式 及 查 询 食 物 分 布 表 设 定 每日 菜 谱，操 作 复 杂 且 不 易 实 施，为 此 本 中 心 尝 试 将 电子 智 能 辅 助 工 具 融 入 透 析 患 者 营 养 管 理，化“复”为“
17、简”，让 患 者 轻 松 简 单 获 得 饮 食 控 制 方 案，减 少 钙 磷摄 入，避 免 营 养 不 良，从 而 预 防 并 发 症 的 发 生，现 报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料收 集 2018 年 10 月 2019 年 10 月 在 作 者 所 在 肾内 科 透 析 中 心，随 访 136 例 维 持 性 血 液 透 析(main-tenance hemodialysis,MHD)患 者。纳 入 标 准：接受 MHD 治 疗 时 间 大 于 3 个 月；年 龄 1860 岁；签署 同 意 书；有 独 立 的 读 写 能 力。排 除 标 准：无 微信 账 号 者；有 严 重
18、 肿 瘤、心 脑 急 性 期 疾 病、肝 病/结核 或 消 化 性 溃 疡 史；无 糖 尿 病 史。分 组 采 用 单 双数字随机法。1.2 方法干 预 方 法：对 照 组(传 统 管 理 组)，给 予 常 规 透析 诊 疗 及-宣 教 指 导。研 究 组(电 子 智 能 辅 助 工 具干 预 组)，在 常 规 透 析 治 疗 和 护 理 基 础 将 电 子 辅 助 工具 融 入 透 析 患 者 营 养 指 导 中：a.医 护、患 者 及 家 属建 成 管 理 小 组 建 立 微 信 群，指 导 患 者 及 家 属 正 确 使用 肾 病 个 性 化 饮 食，如 查 看 每 日 食 谱 等；b.
19、将 患 者基 本 信 息 输 入 作 者 所 在 中 心 微 信 公 众 号 内 的 小 程 序(肾 病 个 性 化 饮 食：是 依 据 国 家 卫 计 委 慢 性 肾 脏 病 膳食 指 南，并 参 考 了 K/DOQI、KDIGO 最 新 临 床 指 南 设计，可 根 据 患 者 基 本 病 情 和 肾 功 能 情 况 制 定 每 日 具体 的 饮 食 方 案)中 小 程 序 自 动 生 成 患 者 每 日 所 需 能量、热 量 等；c.小 程 序 根 据 所 需 能 量 自 动 计 算 生 成推 荐 每 日 食 谱，患 者 可 根 据 自 己 喜 好 选 择 食 物 种 类，程 序 内 提
20、 供 徒 手 评 估 每 种 食 物 量 图 示，无 需 测 量 工具(见 图 1)；d.患 者 按 照 推 荐 安 排 日 常 饮 食；e.每月 与 患 者 和 家 属 交 流 反 馈 小 程 序 使 用 的 情 况 及 问题。入 组 前 和 入 组 后 12 个 月 检 测 血 红 蛋 白、白 蛋白、营 养 不 良 炎 症 评 分(malnutrition inflamma-302中 国 血 液 净 化 2020 年 5 月 第 19 卷 第 5 期 Chin J Blood Purif,May,2020,Vol.19,No.5tion score，MIS)量 表 评 估、血 钙、磷、全
21、段 甲 状 旁 腺激 素(intact parathyroid hormone,iPTH)水 平 及达标率的变化。1.3 指标检测抽 取 透 析 前 空 腹 血 5 ml 作 相 关 指 标 的 检 测，采 用全 自 动 生 化 分 析 仪 检 测 患 者 的 血 红 蛋 白、白 蛋 白、钙、磷 等 水 平，计 算 钙 磷 乘 积、校 正 血 清 钙=测 量 血 清钙+0.8(正 常 血 清 白 蛋 白-患 者 血 清 白 蛋 白)。采用 免 疫 放 射 分 析 法 检 测 患 者 血 清 总 iPTH 的 水 平。营 养 评 估 采 用 营 养 不 良 炎 症 评 分(malnutritio
22、ninflammation score，MIS)。1.4 评价标准美 国 肾 脏 病 基 金 会 慢 性 透 析 患 者 骨 代 谢 和 骨病 控 制 指 南 要 求：慢 性 肾 脏 病 5 期 的 患 者 的 血 清 钙控 制 在 2.10 2.37mmol/L，血 清 磷 浓 度 为 1.131.78 mmol/L，钙 磷 乘 积 为 4.52 mmol2/L2，iPTH 在150 300pg/ml 5。MIS 筛 查 工 具 包 括 主 观 评 估、体格 检 查、体 质 量 指 数 和 实 验 室 测 定 4 部 分，共 10 项，每 项 0 3 分，总 分 0 30 分。评 分 分 为
23、 3 个 等 级:1 10 分 为 营 养 正 常,11 20 分 为 轻 中 度 不 良,21 30 为重度营养不良 6。1.5 统计学方法采 用 SPSS 24.0 统 计 学 软 件，计 量 资 料 用 t 检验，以x s 表示，计数资料 用 2检验，以“例数(%)”表示，P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 基本信息纳 入 患 者 136 例，平 均 年 龄(52.45 14.21)岁,平 均 透 析 龄 为(64.15 27.18)月。结 果 显 示，2 组性 别、年 龄、透 析 龄、体 质 量 指 数、使 用 非 含 钙 磷 结 合剂等临床指标均无明显差异(P 0.05
24、，表 1)。2.2 2 组患者营养状况及治疗方案的比较入 组 12 个 月 后 研 究 组 白 蛋 白(t=-3.113,P=0.003)、血 红 蛋 白(t=-3.176,P=0.002)高 于 对 照组；研 究 组 MIS 评 分 低 于 对 照 组(t=2.486,P=0.024)；2 组 复 合 透 析 方 式、使 用 非 含 钙 磷 结 合 剂、活 性 维 生素 D 和 红 细 胞 生 成 素 使 用 的 患 者 人 数 无 统 计 学 意 义(P 0.05)，见 表 2。结 果 显 示 将 电 子 智 能 辅 助 工 具融入饮食管理能够改善患者的营养状况。2.3 2 组 患 者 钙
25、、磷、甲 状 旁 腺 激 素 水 平 及 达 标 情况的比较入 组 12 月 后 的 血 钙 平 均 水 平 无 统 计 学 差 异，研究 组 的 钙 达 标 率 高 于 对 照 组 的，有 统 计 学 差 异；研 究组 的 血 磷 水 平 低 于 对 照 组,研 究 组 磷 达 标 率 高 于 对照 组；研 究 组 的 iPTH 平 均 水 平 低 于 对 照 组，研 究 组iPTH 达 标 率 高 于 对 照 组，研 究 组 钙 磷 乘 积 平 均 水 平低 于 对 照 组，均 有 统 计 学 差 异（P 0.05），见 表 3。结 果 提 示 将 电 子 智 能 辅 助 工 具 融 入
26、饮 食 管 理 里 能 够改善患者钙磷代谢絮乱。3 讨论全 球 维 持 性 血 液 透 析 患 者 的 高 磷 血 症 发 生 率 为34%，且 我 国 的 发 生 率 更 高 达 62%7。高 磷 酸 血 症 会促 进 血 管 钙 化、动 脉 粥 样 硬 化 等 的 发 生，是 透 析 患 者死 亡 的 主 要 危 险 因 素 8。目 前 除 了 透 析，限 制 磷 摄入 是 最 主 要 的 控 制 血 磷 方 法，但 磷 主 要 来 源 于 蛋 白质，而 蛋 白 质 又 是 防 止 患 者 营 养 不 良 的 关 键 元 素。表 1 2 组患者入组前的临床资料 n(%),(x s)组别 性
27、别 年龄(岁)透析龄(m)体质量指数 MIS(分)组合透析 非含钙磷男 女(kg/m2)结合剂对照组(n=68)35(51.4)33(48.5)44.72 17.15 57.24 24.36 22.422.12 12.2(7 16)2(2.9)5(7.4)实验组(n=68)38(55.9)30(44.1)46.34 12.07 59.32 23.31 21.233.40 14.1(8 17)4(5.9)6(8.8)2/t 值 0.266 1.172 0.721 0.925 0.646 0.762 0.697P 值 0.731 0.086 0.644 0.482 0.876 0.437 0.68
28、0组别 实验室检查白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)K t/V 钙(mmol/L)磷(mmol/L)甲状旁腺激素(ng/ml)钙磷乘积(mg/dl)CRP(mg/L)对照组(n=68)36.32 3.42 113.2712.41 1.42 0.41 2.02 0.33 1.81 0.59 627.62502.6 4.37 0.88 6(0.05,121)实验组(n=68)35.43 2.61 113.3211.52 1.55 0.43 1.92 0.21 1.79 0.61 632.78513.7 4.55 0.65 7(0.05,155)2/t 值 0.853 0.821 0.721 0.6
29、31 0.676 0.865 0.542 0.941P 值 0.643 0.403 0.476 0.764 0.722 0.461 0.799 0.132组别 原发病 活性维生 红细胞生成素慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾损害 多囊肾 其它病因 素 D 剂 治疗对照组(n=68)33(48.5)11(16.2)9(14.1)5(7.3)10(14.7)33(48.5)62(91.2)实验组(n=68)36(61.8)13(15.8)7(10.3)3(4.4)9(13.2)32(47.1)55(80.1)2/t 值 1.100 0.029 0.299P 值 0.894 0.500 0.136
30、注：Kt/V：透析充分性；CRP：C 反应蛋白；MIS：营养不良炎症评分 303中 国 血 液 净 化 2020 年 5 月 第 19 卷 第 5 期 Chin J Blood Purif,May,2020,Vol.19,No.5因 此，制 定 患 者 合 理 营 养 搭 配，保 证 患 者 充 足 营 养 摄入 是 维 持 患 者 营 养 的 首 要 手 段 9。虽 然 目 前 透 析 患者 健 康 宣 教 工 作 已 比 较 成 熟，对 患 者 开 展 辅 助 宣 教工 作，如 讲 解 钙 磷 代 谢 常 识 和 发 放 食 物 成 分 表 等 10，但 也 存 在 很 多 问 题。不 同
31、 患 者 接 受 能 力 是 不 同，如患 者 每 日 摄 入 食 物 种 类 和 量 的 计 算 就 较 复 杂 9，这 些都 需 要 按 照 食 物 金 字 塔 的 原 则 查 询 食 品 交 换 份 数表，选 择 合 适 的 食 物，还 要 求 患 者 准 备 食 物 评 估 工具，对 患 者 的 记 忆 力 和 认 知 水 平 要 求 较 高，因 此 导 致患 者 知 其 重 要 性，但 因 操 作 繁 琐，仍 依 从 性 较 差。本 研 究 显 示 在 其 他 治 疗 方 案 不 变 的 情 况 下，将电 子 智 能 辅 助 工 具 融 入 饮 食 管 理 里 能 够 改 善 患 者
32、 钙磷 代 谢 絮 乱，且 改 善 患 者 的 营 养 状 况。因 为 电 子 智能 辅 助 工 具 能 够 根 据 患 者 信 息 自 动 计 算 出 患 者 所 需能 量，变“繁”为“简”，并 推 荐 每 日 所 需 能 量 的 食 物 种类 和 量 的 食 谱，同 时 在 程 序 内 每 份 食 物 的 量 都 以 实物 的 形 式 展 示 给 患 者，让 透 析 患 者 饮 食 管 理 操 作 过程 简 化，利 于 操 作，设 置 合 理 的 饮 食 计 划，对 患 者 每天 的 饮 食 做 出 适 当 的 指 导，并 推 荐 每 日 食 谱，使 得 患者 的 饮 食 得 以 科 学、
33、合 理 的 控 制，避 免 患 者 营 养 不 良的 发 生。有 研 究 表 明,应 用 信 息 智 能 化 管 理 模 式 对慢 性 病 患 者 实 施 护 理 干 预，对 患 者 予 以 科 学 高 效 的健 康 教 育，可 有 效 地 提 高 患 者 对 疾 病 的 认 知，有 利 于改 善 不 良 心 理 状 态 和 提 高 生 活 质 量 11，与 笔 者 研 究相一致。目 前 将 信 息 化 技 术 引 入 医 疗 健 康 管 理 是 当 前 研究 热 点，采 用 电 子 智 能 辅 助 工 具 进 行 透 析 患 者 并 发症 管 理 是 未 来 医 疗 的 发 展 趋 势，提
34、高 医 护 患 互 动 沟通 效 率，节 约 医 护 人 员 的 宝 贵 时 间，开 启 患 者 管 理 新模式。作 者 贡 献：李 云 姝：临 床 资 料 收 集；李 萍：量 表 发放 及 回 收；封 蕾：临 床 数 据 统 计 分 析；杨 杰：负 责 研 究过程质量控质；陈客宏：研究方案设计和实施。利益冲突声明：本文无相关利益冲突问题。参 考 文 献1 郝 丽.慢 性 肾 脏 病 矿 物 质-骨 代 谢 异 常 J.临 床 肾 脏 病 杂 志,2012,12(12):540-542.2 Carla Moschella.Chronic kidney disease-mineral andbo
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39、ommendationsfrom the Pediatric Renal Nutrition TaskforceJ.Pedi-atr Nephrol,2020,35(3):519-531.11 邓 冬 梅,张 贞 丽,庞 振 红,等.信 息 智 能 化 管 理 模 式 对 慢 性 病患 者 心 理 状 态 和 生 活 质 量 的 影 响 J.吉 林 医 学,2017，39(06):180-182.(收稿日期：2020-01-27)(本文编辑：李超)表 2 2 组患者入组 12 月后一般情况的比较 n(%),(x s)组别 ALB(g/L)Hb(g/L)K t/V MIS(分)组合透析 非含钙磷
40、 活性维生素 红细胞生成素结合剂 使用 使用对照组(n=68)37.11 2.56 92.413.52 1.26 0.22 9(617)2(2.9)4(5.9)33(48.5)60(88.2)研究组(n=68)42.11 3.21 106.222.74 1.37 0.47 7(415)4(5.9)3(4.4)31(45.6)54(79.4)t/2值-3.113-3.176-1.245 2.486 0.762 0.157 0.118 0.952P 值 0.003 0.002 0.217 0.024 0.437 0.500 0.804 0.244备注：ALB：白蛋白；Hb：血红蛋白；K t/V：透
41、析充分性；MIS：营养不良炎症评分表 3 2 组患者入组 12 月后钙磷甲状旁腺激素及达标率的比较(n=68)n(%),(x s)组别 血钙(mmol/L)血磷(mmol/L)iPTH(ng/ml)钙磷乘积(mmol2/L2)钙达标率 磷达标率 iPTH 达标率对照组(n=68)2.09 0.33 2.15 0.24 667.8419.6 4.89 0.88 21(30.9)27(39.7)19(27.9)研究组(n=68)2.15 0.17 1.92 0.44 375.8328.4 3.47 0.73 39(57.4)48(70.6)36(52.9)t/2值 1.221 2.170 2.865 2.610 10.206 7.909 8.822P 值 0.170 0.043 0.005 0.016 0.002 0.007 0.005注：iPTH：全段甲状旁腺激素 304
