资源描述
附件1
连云港市干线公路建设项目
基本表格及用表说明
连云港市公路管理处
连云港市干线公路工程项目基本表格是按照交通部《公路工程施工监理规
范》、《公路工程国内招标文件范本》、《公路工程质量检验评定标准》和相关招投 标专用文件编制而成。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求 清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。本基本用表是按二级监理体系制定的 用表。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民 共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与干线公路工程各项目招标 文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及 相应干线公路工程项目招标文件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问 题，及时函告我部，以便及时修订。
1、 工程监理文书签批程序 （1）
2、 承包人用表（编号A） （3）
3、 监理工程师用表（编号B） （41）
4、 道路工程质量检验单（编号C— 1） （61）
5、 桥梁工程质量检验单（编号C— 2） （97）
6、 交通工程设施项目质量检验单（编号C— 3） （135）
7、 试验检查记录表（编号D） （149）
8、 财务支付月报（编号E） （163）
9、 房建工程项目用表（编号F） （171）
十、 工程质量检验评定表（编号H） （275）
4^一、检测记录表 （329）
连云港市干线公路工程项目
工程监理文书签批程序
编号
名 称
报送范围
份 数
备注
驻地监 理工程师
副总监
总监
承包人
A-1
施工组织设计报审表
O
・
◎
△
4
A-2
动员预付款支付申请表
O
•
◎
A
4
A-3
施工技术方案报审表
O
•
◎
A
4
A-4
施工放样报验单
・
◎
A
3
A-5
建筑材料报验单
•
◎
A
3
A-6
进场设备报验单
•
◎
A
3
A-7
分包申请
O
◎
・
A
4
A-8
工程开工申请单
•
◎
A
3
A-9
承包人每旬工作计划
•
◎
A
3
A-10
中间检验申请单
•
◎
A
3
A-11
工程报验单
•
◎
A
3
A-12-1
一般变更单价申报表
O
・
◎
A
4
A-12-2
重大变更单价申报表
O
・
◎
A
4
A-13
计日工单价申报表
O
◎
・
A-14
材料价格调整申报表
O
◎
・
A
4
A-15
工程计量表
O
◎
A
4
A-16
计量支付数量汇总表
O
◎
A
5
A-17
合同外工程月计量申报表
O
◎
A
4
A-18
合同工程月计量申报表
O
◎
A
4
A-19
计日工月计量申报表
A-20
索赔申报表
O
・
A
5
重大索赔申报表
O
O
・
A
5
A-21
复工申请
O
・
◎
A
4
A-22
设计变更报审表（一般变更）
O
・
◎或☆
A
5
设计变更报审表（重大变更）
O
O
・
A
5
A-23
事故报告单
O
・
◎
A
4
重大事故报告单
O
O
・
A
4
A-24
延长工期申报表
O
・
A
4
A-25
竣工报验单
O
•
◎
A
4
A-26
缺陷责任期终止工程报验单
O
•
◎
A
4
A-27
承包人申报表（通用）
•或O
◎或•
A
3
A-28
承包人回复单
・
◎
A
3
说明：1.承包人发出的文件主送驻地监理工程师。
连云港市干线公路工程项目
工程监理文书签批程序
编号
名 称
报送范围
份 数
备注
驻地监 理工程师
副总监
总监
承包人
B-2
合同外工程通知单
△
◎
□
4
B-3
计日工通知单
B-4
设计变更通知（一般变更）
A
□
3
设计变更通知（重大变更）
A
・
□
3
B-5
工程检验认可书
△
◎
◎
□
4
B-6
移交证书
△
◎
□
4
报业主1份
B-7
缺陷责任期终止证书
A
◎
□
3
B-8
索赔审批书
□
A
・
□
4
重大索赔审批书
□
A
・
□
4
B-9
工程暂时停工指令
△
◎
□
3
重大工程暂时停工指令
△
・
◎
□
4
B-10
复工指令
A
•
◎
□
4
B-11
现场指令
A
◎
□
3
驻地监理签发
B-12
工地指示
A
◎
□
3
驻地监理签发
B-13
变更指令（一般变更）
△
・
□
4
总监签发
变更指令（重大变更）
△
・
□
4
总监批准
B-14
工程监理报告单
A
◎
2
驻地监理签发
E-1
工程进度表
O
◎
◎
△
5
E-2
中期支付证书
O
・
△
5
E-3
付款申请
o
・
A
5
E-4
清单支付月报表
・
◎
◎
A
5
E-5
计日工支付报表
E-6
工程变更一览表
・
◎
◎
A
5
E-7
合同材料价格调整费汇总表
o
・
◎
A
5
E-8
单价变更一览表
・
◎
◎
A
5
E-9
合同材料月底到达现场计量表
•
◎
◎
A
5
E-10
合同人工及主要设备报表
•
◎
◎
A
5
E-11
扣回动员预付款一览表
•
◎
◎
A
5
E-12
扣回材料预付款一览表
•
◎
◎
A
5
E-13
中间计量表
•
◎
◎
A
5
E-14
中间计量支付汇总表
•
◎
◎
A
5
说明：1.承包人发出的文件主送驻地监理工程师
2. 表中符号：△—发件，O —审查，•—审批，◎—报备，□—收件，☆—总监助理确认。
承包人用表
（ 编号 A）
1、用表说明
2、施工组织设计报审表 A— 1
3、动员预付款支付申请表 A— 2
4、施工技术方案报审表 A- 3
5、施工放样报验单 A- 4
6、建筑材料报验单 A- 5
7、进场设备报验单 A- 6
8、分包申请 A- 7
9、工程开工申请单 A- 8
10、承包人每旬工作计划 A- 9
11、中间检验申请单 A- 10
12、工程报验单 A- 11
13、一般变更单价申报表 A- 12-1
14、重大变更单价申报表 A- 12-2
15、计日工单价申报表 A- 13
16、材料价格调整申报表 A- 14
17、工程计量表 A- 15
18、计量支付数量汇总表 A- 16
19、合同工程月计量申报表 A- 17
20、合同外工程月计量申报表 A- 18
21、计日工月计量申报表 A- 19
22、索赔申报表 A- 20
23、复工申请 A- 21
24、设计变更报审表 A- 22
25、事故报告单 A- 23
26、延长工期申报表 A- 24
27、竣工报验单 A- 25
29、承包人申报表（通用） A— 27
30、承包人回复单 A- 28
28、缺陷责任期终止工程报验单 A- 26
承包人用表说明
1、 A－ 1 施工组织设计报审表
按合同通用条款和专用条款第 14.1 款规定，承包人在合同签订后的 28 天内应提交两套
工程的实施性总体施工组织设计， 由副总监理工程师审批。 报审表由承包人报给驻地监理工程
师审查， 由副总监理工程师审批后报备总监理工程师。 关键控制性工程由副总监理工程师审核 确认后报总监理工程师批准。
2、 A－ 2 动员预付款申请表
此表由承包人按合同通用条款和专用条款第 60.5 条款填写，报总监理工程师审批后， 作 为支付凭证。
3、 A－ 3 施工技术方案报审表
技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是： a. 招标文件“技术规范”
中没有作出规定的或 b. “规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。如在“规范”允
许范围内的技术和工艺方案， 由副总监理工程师审批， 报备总监理工程师， 对复杂工程的施工
技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺，由副总监理工程师审批后总监理工程师批准。
4、 A－ 4施工放样报验单
每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报驻地监理工程
师验证；以至发现差错得到纠正。
5、 A－ 5 建筑材料报验单
进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款 36.1 、 37.1 、 37.2、 37.3 、 37.4 款规定，在
自检合格的基础上必须及时报验， 由驻地监理工程师检查测试后， 签署证明， 未经检验合格的 建筑材料不准进场和在本工程上使用。
6、 A－ 6 进场设备报验单
某项工程开工前， 承包人按合同通用条款 36.1 款必须将使用在该工程上的进场设备的品
种、能力等向驻地监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对 不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。
7、 A－ 7 分包申请
承包人在施工期间的分包中请应符合合同条款第 4 款的规定。此表承包人提出推荐意见 一式四份，经副总监理工程师批准和总监理工程师确认后，退一份给承包人据此执行。
8、 A－ 8 工程开工申请单
承包人在做好单位工程的开工准备后，应提出单位工程开工申请，经驻地监理工程师审
查， 报总监审批； 对于承包人提出的分部工程和分项工程的开工申请， 由驻地监理工程师审批， 并报备总监。
9、 A－ 9 承包人每旬工作计划
承包人必须在每旬第八天下午向驻地监理工程师报告下一旬的工作计划，以便监理安排
工作和随时掌握工程进度计划， 由驻地工程师在 24 小时内签发。 此表白承包人填写一式三份， 批准后退承包人一份。
10、 A－ 10 中间检验申请单
承包人在某道工序、 隐蔽工程或某一重要部位完成以后， 必须按合同通用条款第 38.1 款，
报驻地监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。 驻地监理工程师对此的审查结 果将作为工程验收的依据。 此表由承包人填报， 一式三份， 由驻地监理工程师签发后， 报备总 监，退承包人一份。
11、 A－ 11 工程报验单
承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以
本表报验， 经驻地监理工程师查验后， 合格工程签发工程认可书， 不合格工程则由驻地监理工 程师签署处理意见。
12、 A－ 12 － 1 一般变更单价申报表
13、 A－ 12 － 2 重大变更单价申报表
14、 A－ 13 计日工单价申报表
15、 A－ 14 材料价格调整申报表
16、 A－ 15 工程计量表
承包人在接到驻地监理工程师批准的《中间检验申请单》或《工程检验认可书》后，通
知监理组进行现场计量，按本表填写，报总监批准。此表作为月计量支付的依据。
17、 A－ 16 计量支付数量汇总表
承包人根据每月的合同工程计量表，按本表进行汇总，报驻地监理工程师审批，作为合
同工程月计量申报的附件。
18、 A－ 17 合同工程月计量申报表
19、 A－ 18 合同外工程月计量申报表
20、 A－ 19 计日工月计量申报表
21、 A－ 20索赔申报表
承包人根据合同通用条款第 53.1 、 53.2 、 53.3 款认为有理由的，在与索赔有关情况发生
21 天内提出，报送副总监理工程师批准和总监理工程师确认。索赔包括金额和工期的索赔。
22、 A－ 21 复工申请
本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请， 由承包人根据合同通用条款 40.3 款规
定提出，总监理工程师在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。
23、 A－ 22 设计变更报审表
本表用于在施工过程中， 承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求， 报总监，
由总监理工程师签发变更令。影响工程规模、标准的重大变更设计由总监理工程师批准。
24、 A－ 23 事故报告单
在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的
方式报告总监理工程师，同时采取必须的应急措施，并报送《事故报告单》三份，事后应立即
组织调查事故原因， 对事故进行认真处理， 并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报总
监理工程师。
25、 A－ 24 延长工期申报表
承包人根据合同通用条款 44.1 、 44.2 条款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生
14 天内提出，报送总监理工程师代表。
26、 A－ 25 竣工报验单
承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，驻地监理工程师进行复查认为已符合合同
要求后报副总监工程师批准和总监理工程师确认后， 签发移交证书， 对未完工程及缺陷修补要
限期完成，批准进入缺陷责任期。
27、 A－ 26 缺陷责任期终止工程报验单
缺陷责任期结束时，由承包人提出报验，经驻地监理工程师查验合格后，由总监理工程
师签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。
28、 A－ 27 承包人申报表（通用）
本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师
提出的申请，报审、报批、请示、申报和报告等。
29、 、 A－ 28 承包人回复单
当收到“现场指令”或“工地指示” ，承包人必须按指令或指示进行处理，并
作出书面回复 。
连云港市干线公路 工程项目
承包单位 合同号
监理单位 编号
施工组织设计报审表
A — 1
致（总监理工程师）:
现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件， 请予审查和批准。
附件：1、施工组织计划、CPM网络图/条形图
2、详细施工方法、顺序、时间
3、材料、设备、人员进场计划、资源的安排
4、资金流动计划
5、项目管理组织设置及人员分工
6、施工安排和方法总说明
7、质量控制方法和手段
8、重点工程施工措施
承包人： 年 月 日
驻地监理工程师审查意见:
□ 同意 □修改后再报 □不同意
驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审批意见:
□ 同意 □修改后再报 □不同意
总监理工程师： 年 月 日
业主（代表）审定意见:
□ 同意 □修改后再报 □不同意
业主（代表）： 年 月 日
附注：关键控制性工程由总监理工程师批准，一般由驻地监理工程师审批。
监理单位 编号
动员预付款支付申请表
A —2
致（总监理工程师）:
我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款规定，我们申
请支付动员与付款总额的 的预付款 元，请予审核批准。
附件：1、履约保函
2、预付款保函
3、投标书附件
承包人： 年 月 日
总监理工程师审核意见：
经审核，同意支付动员预付款 元。
副总监理工程师： 年 月 日
业主（代表）意见：
□同意 □不同意
业主（代表）： 年 月
连云港市干线公路 工程项目
承包单位 合同号
连云港市干线公路 310国道东海改线段 工程项目
承包单位：江苏捷达交通工程集团有限公司
合同号 LM
监理单位：江苏燕宁工程咨询有限公司
施工技术方案报审表
A-3
致（总监理工程师 肖必勇（先生）:
现报上 水泥混凝土施工 工程的技术、
工艺方案，方案详细说明见附件，请予审查和批准。
附件：技术、工艺方案。
承包人： 年 月 日
驻地监理工程师审查意见：
□同意 □修改后再报 □不同意
驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审定意见:
□同意 □修改后再报 □不同意
总监理工程师： 年 月 日
附注：特殊技术、工艺方案由总监理工程师批准，一般的由驻地监理工程师审批。
监理单位 编号
施工放样报验单
A — 4
致（测量监理工程师） :
根据合同要求，我们已完成 （起站
桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予审查验。
附件：1、测量及放样资料
2、导线点、水准点调整情况及一览表
3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图
承包人： 年 月 日
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备 注
查验结果：
测量员： 年 月 日
测量监理工程师意见：
口合格 口纠正差错后再报 口纠正差错后合格
测量监理工程师： 年 月 日
监理单位 编号
建筑材料报验单
致（试验监理工程师） :
卜夕IJ建筑材料经自检试验符合技木规范要求，报请验证，并性于进场。
附件：1、材料出厂质量保证书
2、材料自检试验报告
承包人： 年 月 日
材料名称
材料来源、产地
材料规格
用途（用在何工程或部位）
本批材料数量
承 包 人 的 试 验
试样来源
取样方式
试样数量
取样地点、日期
试验日期、操作人
试验结果
预计材料进场日期
致（承包人） :
我证明上述材料的取样、 试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表
明这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以 5T以进场，在指定工程部位上使用。
试验监理工程师： 年 月 日
监理单位 编号
进场设备报验单
致（道路、结构监理工程师） :
下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在
工程中使用。
承包人： 年 月 日
设备名称
规格型号
数 量
进场日期
技术状况
拟用何处
备 注
附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。
致承包人 :以上设备，经查验
1、性能数量能满足施工需要的设备：
（准予进场的设备）
2、性能不符合施工要求的设备：
（由承包人更换后再报的设备）
3、数量或能力不足的设备：
（由承包人补充的设备）
请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需的设备。
道路/结构监理工程师： 年
监理单位 编号
进场人员报验单
致（总监理工程师）： :
根据合同要求，本项目部卜列主要人员已到岗，请予审查批准上岗。
承包人： 年 月 日
姓名
本工程拟担 任职务
职称
毕业学校、专业、时间
专业工作年 限
附 件
人员相关证件复印件：
1、人员简历表
2、身份证、毕业证、职称证、资格证（如有）
驻地监理工程师意见：
驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师意见：
总监理工程师： 年 月 日
监理单位 编号
分包申请
致（总监理工程师） :
我要求同意卜列分包,我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的， 并且保证将按合同文件的规定进行。
附件：1、分包单位资质、经验、能力、信誉、财务
2、主要人员经历等资料
承包人： 年 月 日
分包单位名称
分包人姓名
项目号
分包工程名称
单 位
数量
单价
分包金额
占合同 价的％
合 计
分包工程开工日期：
分包工程预计力
爰工日期：
驻地监理工程师建议：
口同意分包：
口不同意分包：
签字：
年 月日
总监理工程师审批意见：
口批准分包：
□/、准分包：
签字：
年 月日
业主（代表）确认：
口批准分包：
□/、准分包：
签字：
年 月日
连云港市干线公路 工程项目
承包单位 合同号 XT-1
监理单位 编号
工程开工申清单
A — 9
致（总监理工程师）:
根据合同要求，我们已经做好工程开工前的一切准备工作， 现要求该项工程正式开工，
请予批准。
计划开工日期：
计划竣工日期：
本项工程现场负责人姓名：
附件：1、施工组织设计报审表
2、施工技术方案报审表
3、施工放样报验单
4、建筑材料报验单
5、进场设备报验单
6、分项工程月进度计划
承包人： 年 月 日
道路、结构工程师意见
试验工程师意见
测量工程师意见
口同意开工
口同意开工
口同意开工
口不同意开工
签字：
年 月日
口不同意开工
签字：
年 月日
口不同意开工
签字：
年 月日
驻地监理工程师意见
总监理工程师意见
业主（代表）意见
本项工程可以//、可以开工
签字： 年 月日
本项工程可以//、可以开工
签字： 年 月日
本项工程可以//、可以开工
签字： 年 月日
连云港市干线公路 工程项目
承包单位 合同号
监理单位 编号
承包人每旬（每周）工作计划
A— 10
致（驻地监理工程师） :
现报上分项工程 的 月 日至
—月一日施工安排，请批准。
承包人： 年 月 日
计划施工项目
施工项目说明
要求监理安排
桩号
部 位
检查
试验
测量
上述计划满足总的施工进度计划要求 /不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划
施工/不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。
□向思 口修改后再报 口不同思
驻地监理工程师： 年 月 日
监理单位 编号
中间检验申清单
A— 11
致（驻地监理工程师） :
下列作业已按合同要求完成，请予检验。
工程项目
检验项目
地点及桩号
检验内容
要求到现场检验时间
备 注
承包人： 年 月 日
现场监理意见 附件：检验资料
道路、结构工程师
试验工程师
测量工程师
签字：
年 月日
签字：
年 月日
签字：
年 月日
以上工作内容按要求检验合格 /不合格，可以/不可以继续进行。
驻地监理工程师： 年 月 日
监理单位 编号
工程报验单
A— 12
致（驻地监理工程师） :
按合同规定和要求，已完成
并经自检合格，报请查验。
附件：自检资料
承包人： 年 月 日
查验结果：
查验项目
查验点数
合格点数
合格率
查验结果
备 注
附件：查验资料。
检查员： 年 月 日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师意见：
驻地监理工程师： 年 月 日
注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
监理单位 编号
合同外工程单价申报表
A— 13
致（总监理工程师） ：
根据第 号变更令增加的合同外工程，除合同中已有单价的项目参照标书执行外，
对下列项目内容采用申请的单价，请审查核准。
附件：工程单价计算表，计算依据及说明
承包人： 年 月 日
项目号
项目工程 名称内容
单位
申报单价
驻地监理工程师 审查单价
总监理工程师 核准单价
驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
业主（代表）： 年 月 日
注：当驻地监理工程师与承包人意见不一致时，由总监理工程师决定。
监理单位 编号
计日工单价申报表
A— 14
致（总监理工程师） :
根据第 号计日工作通知所确定的计日工作内容，现报上下列计日工程单价，请
审查
核准。
附件：单价计算表及计算依据资料。
承包人： 年 月 日
工种及主要材料 设备名称
单 位
申报单价
驻地监理工程师 审定单价
总监理工程师 核准单价
驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
业主（代表）： 年 月 日
连云港市干线公路 310国道东海改线段路面工程项目
承包单位：江苏捷达交通工程集团有限公司 合同号： LM标
监理单位： 江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号；
材料价格调整中报表
A— 15
致（总监理工程师） 肖必勇（先生）：
根据合同关于310国道东海改线段路面工程部分材料调差的通知规定, 我要求调整下列材料
价格，报请审批。
附件：价格调整计算，有关证明文件及资料。
承包人： 年 月 日
序 号
材料名称
单位
材料进 场时间
调价 起讫日期
调价数量
单价调整值 （+、-）
调整总额 （+、-）
1
水泥
425 元"
+ 140 元/T
2
碎石
53 元/T
+9 元/T
3
后屑
39 元 /m3
一 3
+19 兀/m
4
5
6
驻地监理工程师审查意见：
驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审查意见：
总监理工程师： 年 月 日
本项批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。
业主（代表）： 年 月 日
连云港市干线公路 工程项目
承包单位 合同号
监理单位 编号
工 程 计 量 表
A— 16
支付项目编号
项目名称
起始桩号
部 位
图 号
质检单编号
计量草图及儿何尺寸：
计算式：
计量单位
工程数量
承包人工地负责人： 年 月日 现场监理： 年 月日
监理评语
承包人： 年 月 日
计量监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师：
监理单位 编号
计量支付数量汇总表
A— 17
项目编号
项目名称
凭证号
单位
数量
单价
金额（元）
本页小计
合 计
承包人： 年 月 日
计量监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师： 年 月 日
监理单位 编号
合同工程月计量申报表
A— 18
致（计量监理工程师） :
兹申报 年」份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的计量结果，将
作为我本期申请该项目进度款的依据。
附件：中间检验申请单、工程计量表、工程检验认可书。
（注：每一分项工程填一页）
承包人： 年 月 日
项目号
项目工程内容
单位
申报数量
单价
合计
核定工程量
核定总价
合 计
经核实测量、计算、本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项工程核定完
成工作量为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。
计量监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师： 年 月 日
监理单位 编号
合同外工程月计量申报表
A— 19
致（计量监理工程师） :
兹申报本期（ 年_月份）完成的合同外工程如下表，请予核验量测，你的计量
结果，将作为我本期申请该项目预付款的依据。
附件：1、工程检验认可书
2、工程量测量
3、计算数据与说明
承包人： 年 月 日
合同外工程名称：
变更指令号： 单价申报表编号：
项目号
项目工程内容
单位
申报数量
单价
合计
核定工程量
核定总价
合 计
经核实测量、计算、本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项合同外工程 的计量总价为 兀，请按此提出本项工程进度付款申请。
计量监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师： 年 月 日
监理单位 编号
计日工月计量申报表
A —20
致（计量监理工程师） :
兹申报本期（ 年—月份）完成的计日工程如下表，请予量测核验，你的计量结
果，将作为我本期申请该项目付款的依据。
附件：计日工程统计表、工程检验认可书
承包人： 年 月 日
计日工程名称：
计日工通知单号 ： 计日工作单价申报表号：
工程材料机械名称
单位
MS
批准单价
合价
核定用量
核定总价
经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程量总价为 元，请据此提出本期
付款申请。
计量监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师： 年 月 日
监理单位 编号
索赔申报表
A —21
致（总监理工程师） :
根据合同条款 的规定，由于 的原因，我要
求索赔金额/工期： 元/天，请予核实批准。
索赔项目：
申报索赔的详细理由及经过：
证明文件：
索赔金额/工期：
承包人： 年 月 日
驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
业主（代表）： 年 月 日
监理单位 编号
复工申请
A —22
致（总监理工程师）:
签于第 号工程暂停指令所指 工程停工因素已经消
除，特报请批准复工。
附件：具备复工条件的情况说明
承包人： 年 月 日
驻地监理工程师意见：
口具备复工条件
口不具备复工条件
口满足上述意见提出的条件后再报
驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师意见：
口具备复工条件
口不具备复工条件
口满足上述意见提出的条件后再报
总监理工程师： 年 月 日
附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。
2、申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。
监理单位 编号
设计变更报审表
A —23
致（总监理工程师）
:
现因（原因）
,需对（工程名称及具体
项目名称）
进行艾更，
交更额为（+,-多少兀）
O
附件：变更设计图、说明、
工程量清单，工程变更前后对照资料等
承包人：
年 月日
驻地监理工程师
总监理工程师
业主（代表）
审查意见
审查意见
审查意见
口 同意
口 同意
口 同意
口 不同意
口 不同意
口 不同意
说明：
说明：
说明：
驻地监理工程师：
总监理工程师：
业主（代表）：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
连云港市干线公路 工程项目
承包单位 合同号
监理单位 编号
事故报告单
A —24
致（总监理工程师）:
年 月 日，在, 工程发
生 事故，现报告如下：
1、事故发生的工程部位，性质和类型：
2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断） ：
3、事故责任分析：
4、现场补救措施及造成的损失：
5、初步处理意见：
工地负责人：
年
月
日
承 包 人：
年
月
日
驻地监理工程师：
年
月
日
总监理工程师：
年
月
日
业主（代表）：
年
月
日
连云港市干线公路 工程项目
承包单位 合同号
监理单位 编号
延长工期中报表
A —25
致（总监理工程师）:
根据合同条款 的规定，由于下述原因，我要求延长 日历天，使竣工 日期（包括已指令变更延长的工期在内） ，从原来的 年 月_日延长到 年 月 日，请予批准。
承包人： 年 月 日
要求延期的原因和理由：
延长工期的计算:
驻地监理工程师 收到日期 年 月日 签字:
总监理工程师 收到日期 年 月日 签字:
业主（代表） 收至U日期 年 月日 签字:
监理单位 编号
交工报验单
A —26
致（总监理工程师） :
现 已按合同要求基本完成， 并已通过自检，特报请进行竣工验
收。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成） 。
上述工程中的缺陷及未完项目：
项目名称
责任内容
完成时间
备 注
附件：竣工报告、竣工图、自检资料
承包人： 年 月日
驻地监理工程帅查验意见
总监理工程师意见
业主（代表）意见
口合格
口基本合格，限期完成缺陷修补
及未完工程
口不合格，改正后再报
驻地监理工程师：
年 月 日
口合格，签定后，移交证书另发 口基本合格，最终完善缺陷修补 口不具备验收条件，满足后再报
总监理工程师：
年 月 日
口合格，签定后，移交证书另发 口基本合格，最终完善缺陷修补 口不具备验收条件，满足后再报
业主（代表）：
年 月 日
监理单位 编号
缺陷责任期工程终止报验单
A —27
致（总监理工程师）:
根据 年 月 日的工程竣工试验意见（移交证书第 号），
现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内 的养护、维修工作，特此报验。
附件：自检资料
承包人： 年 月 日
缺陷修补和养护情况简要说明：
驻地监理工程师查验意见：
口合格
口不合格，遵照上述意见改正后再报
驻地监理工程师： 年 月 日
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