1、冠状动脉支架术后再狭窄的中西医研究进展930?文献综述?陕西中医 2007 年第 28 卷第 7 期冠状动脉支架术后再狭窄的中西医研究进展赵华云王文会江明陈伟强广州中医药大学附属佛山市中医院心血管内科(528000)经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaneoustransluminalcoronaryangiopyasty,PTCA)作为一项重要的冠心病血管重建术迅速在世界范围内推广,其扩张成功率达 9O95,但再狭窄(Restenosis)的发生率高达3O5O,虽然冠状动脉内支架置入术使再狭窄率明显降低,但支架内再狭窄(InstentRestenosis) 发生率仍在 152O 左右1,
2、严重影响了 PTCA 的远期疗效,这也是目前开展冠心病介入性治疗的主要障碍.现就中西医对冠状动脉支架术后再狭窄的发生机制和防治方面的研究进展综述如下.1 再狭窄的发生机制研究对于其再狭窄的发生机制,新近研究认为:再狭窄的发生主要是内皮细胞机械性损伤所引发的一系列病理,生理反应:血小板活化 ,黏附,聚集,血栓的形成,多种生长因子和血管活性物质释放及其所产生的生物效应,中膜平滑肌细胞在各种细胞因子作用下表型改变,增生并向内膜迁移过度并释放大量细胞外基质,再形成堆积,内膜增厚,血管弹性回缩,血管重构等,最终发生再狭窄.虽然冠状动脉支架消除了血管的弹性回缩和负性重塑,但内皮剥脱,气压伤和血管过度扩张是
3、球囊血管成形术和(或 )支架植入术后的原发损伤,引发了损伤后的炎症反应和免疫反应,从而导致了再狭窄的形成.再狭窄经历了血栓形成,炎症,增殖与基质沉积和血管重塑四个阶段2.而血管内皮功能异常,血小板活化,炎症反应,免疫反应和 T 淋巴细胞活化是再狭窄过程中的重要病理环节.2 细胞因子与再狭窄的相关性支架术后测定相关的细胞因子可预测支架术后再狭窄的发生,可进行早期的干预.ET 和 N0 是一对对立统一的血管活性分子,二者的相对平衡可以维持正常的内皮功能状态,而 ET 异常增加和(或)NO 明显下移,均可使内皮功能失调,最终导致动脉硬化的发生.经皮冠状动脉成形术(PTCA)通过球囊机械性向外挤压狭窄
4、的冠状动脉腔,必然使血管内皮受损,产生 ET,而合成 NO 减少,使血管内皮功能紊乱,血管内皮失去屏障作用,促使再狭窄(Rs)形成.苏氏 L5 对 3O 例 PTCA 术后患者的 ET,NO 测定显示:PTCA 术后即刻 ,5,10,15,20min 冠状静脉窦血中 ET 含量较同时相外周血中高(P0.01);NO 含量较同时相外*广东省中药局课题资助项目(2060007)周血中低(P0.01).在正常血液循环中,血小板处于静息状态,在冠心病的介入治疗过程中,由于球囊扩张对血管内膜的损伤和金属支架的刺激作用,血管内皮损伤,血小板活化,聚集,黏附,导致经皮冠状动脉介入(PCI)后急性血管闭塞,冠
5、状动脉微栓塞以及可能是导致血管再狭窄的主要原因6. 同时,李氏7 发现,在血管内皮损伤内膜增生的过程中血小板活化,凝血酶受体 mRNA 表达增加.临床上常用的血小板分子标志物包括血栓素 A2(TXA2),血小板膜糖蛋白(GPIIb/IIIa),以及 P 一选择素(CD62p)等.其中 P 一选择素,GPIIb/IIIa 应用广泛,它们的表达增高是血栓形成的一个主要因素,常作为测定血小板活化程度的敏感性和特异性高的指标1.炎症反应在再狭窄发生过程中亦有重要作用.通过测定炎症分子如 C 一反应蛋白,IL 一 6,IL 一 1RA,TNF.a,粘附分子中细胞间粘附分子一 1,血管粘附分子一 l 等可
6、预测再狭窄的发生1“.支架做为一种 “异已“物,植入的支架会引起局部和全身的免疫反应和 T 淋巴细胞的活化 L1“.CD3T 细胞代表血液中成熟的 T 细胞,其中 CD3+/玎 LADR+代表活化的 T 淋巴细胞.白细胞介素 2(IL 一 2)是引起 T 细胞增殖的主要因子 ,在 T 细胞激活中起关键作用,通过测定可溶性白介素 2 受体(SIL 一 2R)水平可判断 T 淋巴细胞的活化情况,亦是支架植入术后再狭窄的预测因子1.GeorgeJ 等16观察到 PCI 术后患者外周 CD3,玎 LADR 升高 ,运用 L 一精氨酸可抑制外周 T淋巴细胞活化和抗氧化 LDL 抗体水平,从而减少 PCI
7、 术后再狭窄.MullerKM 等口对颈动脉支架植入术后狭窄局部的形态学研究发现,局部的 CD3+T 淋巴细胞和巨噬细胞表达增加,持续时间超过 6 个月,表现为一种慢性的异物反应.3 再狭窄的防治针对于再狭窄形成的各个环节,除抗凝,抗血小板等药物治疗,基因治疗外,药物涂层支架和血管内放射治疗成为现阶段介入治疗再狭窄的热点1,但迄今 ,药物涂层支架最长的临床观察期仅仅 2 年左右,更长的时间是否仍然有效,复杂病变,再狭窄病变,复杂的临床情况是否都有效,远期的毒副作用如何,药物涂层支架的高额费用能否为患者接受等等问题,都值得我们更深入的研究和探讨 Jig.中医药在防治 PTCA 术后再狭窄方面做了
8、大量的工作,并取得了较好的临床效果.在病因病机方面,陈可冀院士认为,冠状动脉(冠脉)介入治疗后再狭窄的病理陕西中医 2007 年第 28 卷第?期过程与中医学中的“心脉痹阻 “心脉不通“有类同之处 ,其病因病机为血管内膜损伤导致“瘀血阻滞,血脉不通“,属于血瘀证范畴,活血化瘀可以预防冠脉介入治疗术后的再狭窄.贾海忠,张敏州张文高等都同意陈院士的血瘀的病机,但都认为在血瘀的基础上加用益气药或养阴药效果更好.胡元会等 r2 在中医外伤学说和气血理论的基础上,结合冠脉介入治疗术后再狭窄的病理特点,认为气虚血瘀是病理基础,络脉脉体损伤是重要的发病环节,气虚络伤,络伤难复,瘀血内停,痹阻心络是主要的病理
9、演变过程.提出了气虚络伤,瘀阻心络为主要病机,补气生肌,祛瘀通络为主要治法.邓铁涛2z等对 120 例 PTCA术后再狭窄的病例症候分析结果显示:气虚痰瘀者占65,认为益气活血化痰为主的中药治疗可能是防治 RS的有效途径.郭维琴2.认为“年老多虚,久病多虚“, 冠心病多发于中老年人,年老者更为多见,行 PTCA 术者,大多是在正气亏虚,痰瘀内阻的基础上,出现严重的痰瘀痹阻心脉,心脉不通时所采取的紧急救治措施,虽然,疏通脉道,危证得以解救,但已有心气,心阳损伤在先;再加PTCA 外源性 ,机械性的损伤 ,耗气伤血,进一步损伤正气,所谓虚上加虚,所以,在 PTCA 再狭窄的发病病机中,已有正气亏虚
10、,心气,心阳的不足体质因素,其以本虚标实辨证治疗,取得较好效果.针对 PTCA 术后再狭窄的病因病机,各临床医家运用活血化瘀为主,或加用益气,养阴,温阳,祛痰,清热解毒等中药进行干预,并通过测定再狭窄发生过程中的各炎症因子,血小板活化状态,血管内皮功能等指标,从实验到临床来说明中药防治再狭窄的机理,如血府逐瘀浓缩丸2, 芎芍胶囊2, 通冠胶囊2 的临床研究都证实有防治 PTCA 和 (或)支架植入术后再狭窄的作用.冠心病病人免疫机能常处于紊乱状态,表现为体液免疫功能亢进,细胞免疫功能低下,T 细胞亚群比例失衡,补体系统处于活化状态等.运用中药干预对调整冠心病病人免疫功能有着积极作用2.气虚证患
11、者细胞免疫功能低下,而体液免疫反应性正常.而益气补元可增强机体免疫功能,亦可抑制免疫反应的过程,从而调节细胞免疫紊乱3.以上国内外对于 PTCA 及支架植入术后再狭窄的研究显示,中医药在防治冠状动脉支架术后再狭窄方面有着很好的实验及临床基础,尤其是兼有益气活血化瘀作用的中药或中成药值得我们去进一步的研究.参考文献1HorlitzM,SigwartU,NiebauerJ,Fightingrestenosisafteonaryangioplastycontemporaryandfuturetreatmenttoptions.JInJCardiol,2002,(83):1992O5.r21Komat
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17、可发现,治疗慢性气管炎,支气管炎及哮喘病实际上是一个综合性的治疗问题,并非一定要在肺上大做文章,就是病情发展到肺气肿,肺心病的程度,肺都是好肺.哮喘的根本原因是在治疗过程中人为地破坏了肺的原动力,肺失去了张合之力,岂能不喘?那么,肺的原动力是什么?按照中医的说法,就是体内大气,也叫元气.元气是驱使身体各个器官运动的原动力,所,补元气,扶正固本才是治疗哮喘病的正确途:径.如果不把人体综合素质全面提升起来,单纯治肺肯定是不行的,要想根治哮喘病,必须从人体先天之本肝和肾,后天之本脾胃人手,大补气血,综合调理,全面改善和提高机体免疫力,使人体各个器官恢复正常运转.人体的元气充足了,肺的活动就有了充足的
18、力量,哮喘也就会得到有效的遏制.这样的结果,比起临床医生常说的只能缓急症状而言,有着本质的不同,它应当是永久的缓解.在这种理论认识的指导下,我们十多年来治愈了大量的哮喘患者,只要病情没有发展到极其严重的心衰,肾衰阶段,治愈的可能性都非常大.因为它就是个感冒病,只要把体质调理强壮了,咳嗽,哮喘病也就自然而然地被治愈了.因此,我们对这类患者的临床用药,从不在咳嗽,哮喘上大做文章,而是细心研究患者的具体证型,从总体上予以调理,照样可以达到根治哮喘的目的.(Ig 致禄陕西成阳志录医药研究所 712000)(上接第 931 页)lymphocyteandmonocyteactivationincoron
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