1、599中南药学 2019 年 4 月 第 17 卷 第 4 期Central South Pharmacy.April,Vol.17 No.47 纪立农，陆菊明，朱大龙，等.成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议J.中国糖尿病杂志，2017，25（1）：2-9.8 Garber AJ，Abrahamson MJ，Barzilay JI，et al.Con-sensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on
2、 the Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algo-rithm-2018 Executive Summary J.Endocr Pract，2018，24（1）：91-120.9 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 J.中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.10 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014 J.中华神经科杂志，2015，48（4）：258-273.11 原发性骨质疏松症诊疗指南
3、（2017）J.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10（5）：413-444.12 Hirst JA，Farmer AJ，Feakins BG，et al.Quantifying the effects of diuretics and beta-adrenoceptor blockers on gly-caemic control in diabetes mellitus a systematic review and meta-analysis J.Br J Clin Pharmacol，2015，79（5）：733-743.13 高素玲，刘国荣，陈瑞英，等.影响糖尿病并发急性脑梗死
4、近期预后的相关因素分析 J.中华老年心脑血管病杂志，2015，17（11）：1206-1207.14 相春霞，陈云霞，陈景红，等.缺血性脑卒中合并糖尿病患者血栓弹力图特点分析 J.北京医学，2016，38（5）：433-435.（收稿日期：2018-11-16；修回日期：2019-01-16）临床药师基于药物相互作用软件筛选心脏病加护病房 药物相互作用的药学服务研究摘要：目的 药物相互作用可导致药物毒性增加或疗效降低。临床药师借助药物相互软件分析评估药物相互作用，关注药物相互作用，为临床提供药学服务。方法 研究共纳入 543 名患者（403 名男性和140 名女性），平均年龄为（6412.4）
5、岁（17 92 岁）。临床药师通过 Lexi-Interact 软件分析评估药物相互作用的发生率及发生类型。结果 总计处方药物 121 种，处方药物较多的是：阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀。Lexi-Interact 共鉴定了 3305 个药物相互作用，其中 D 级药物相互作用 511 个（15.46%），X 级药物相互作用 33 个（1.00%）。最严重（X 级）的相互作用是氯吡格雷埃索美拉唑、胺碘酮左氧氟沙星、胺碘酮 莫西沙星以及硝苯地平 卡马西平。结论 临床药师以药物相互作用为药学服务切入点，通过软件高效的筛选出潜在的药物相互作用，实行快速、有效的干预，协助临床药物治疗方案，保证药物使用
6、疗效，提高临床用药安全性。关键词：药物相互作用；药物不良事件；临床药师；药学服务中图分类号：R9 文献标识码：A 文章编号：1672-2981(2019)04-0599-04doi:10.7539/j.issn.1672-2981.2019.04.024PharmaceuticalcarefordruginteractionsintheCardiacCareUnitbased ondruginteractionsoftware by clinical pharmacistsPAN Mang-mang,LIU Xiao-yan*,GU Zhi-chun(Department of Pharmac
7、y,Renji Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200127)Abstract:Objective To analyze and evaluate drug-drug interactions(DDI)with mutual drug software,and provide pharmaceutical service in clinical practice.Methods A total of 543 patients(403 men and 140 women)were enrolle
8、d in the study,with an average age of(6412.4)years(17 92).Clinical pharmacists analyzed and evaluated the incidence and types of DDI through Lexi-Interact software.Results There were 基金项目：上海市临床药学重点专科建设项目（No.2016-40044-002）；上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设项目（No.2016ZB0304）。作者简介：潘忙忙，女，药师，主要从事临床药学工作，Tel：（021）68383477
9、，E-mail：*通讯作者：刘晓琰，女，主任药师，主要从事临床药学工作，Tel：（021）68383477，E-mail：600Central South Pharmacy.April,Vol.17 No.4 中南药学 2019 年 4 月 第 17 卷 第 4 期121 kinds of prescription drugs.Aspirin,clopidogrel and atorvastatin were the most common prescriptions.Lexi-Interact identified 3305 drug interactions,of which 511 we
10、re class D drug interactions(15.46%),and 33 were class X(1.00%).The most serious(X)interactions were clopidogrel esomeprazole,amiodaronelevofloxacin,amiodarone moxifloxacin,and nifedipine carbamazepine.Conclusion Clinical pharmacists use drug interactions as the breakthrough point of pharmaceutical
11、care.The drug interaction software is used to effectively screen the potential drug interactions,to implement rapid and effective intervention in the drug treatment scheme,to ensure the safety and efficacy of drug use.Keywords:drug-drug interaction;drug adverse event;clinical pharmacist;pharmaceutic
12、al service 药物间的相互作用可影响药物的作用，药物作用减弱导致治疗失败，而药物作用过度导致毒性的产生，引发药物不良事件。医院重症监护病房（intensive care unit，ICU）多为老年人，常合并多种疾病，需要同时服用多种药物。有研究显示1，6%的老年患者住院与药物相互作用（DDI）有关。心血管疾病患者多为高龄、多药联用，心脏病对药物代谢存在影响，因此心血管疾病患者容易受到 DDI 的影响。本文采集上海交通大学医学院附属仁济医院（简称上海仁济医院）心内科心脏病加护病房（Cardiac Care Unit，CCU）住院患者的病历资料，临床药师应用 Lexi-Interact 软
13、件筛选心内科 CCU 常用药物间存在的 DDI，为临床合理用药提供参考。1资料和方法1.1 研究对象和方法 入选2017 年 1 月至2017 年 12 月我院心内科CCU 患者 543 例。入选标准：入住 CCU；病程 5 d；开具药物品种数 3 种；排除标准：年龄 18 岁；伴有严重肝肾功能不全或恶性肿瘤。利用医院信息系统（HIS）药房管理子系统查询该院在此期间 CCU 出院患者的病例号，并从该院病史系统中获取研究对象的一般资料（年龄、性别、诊断等），用药信息等。用Lexi-Interact 软 件（up to date）筛选和分析药物间的相互作用。Lexicomp 是由 Wolter K
14、luwer Health 开发的一款集药品信息和医疗项目于一体的信息化软件，针对医师、药师、护士和牙医包含不同的信息板块。其中，Lexi-Interact 为药师板块中的数据库，用于筛选 DDI。该数据库可以同时输入多种药品，经排列组合后依据危险等级筛选出存在相互作用的药品，具有信息齐全、组合化筛选、更新及时等特点。依据对临床的重要程度，筛选后的结果危险等级可分为五级，即 X、D、C、B、A 级，具体详见表 1。1.2 统计学处理 数据采用 Excel 表统计处理，采用 SPSS 16.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数 标准差形式表示。2结果2.1 患者基本情况 543 例研究对象中
15、，男性 403 例（74.2%），女性140 例（25.8%），年龄（6412.4）岁（17 92 岁）。543 例研究对象中共计用药 121 种，其中开具处方较多的药物有：阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀。2.2 Lexi-Interact 软件分析结果 临床药师经过 Lexi-Interact 验证，共计发现 3305种 DDI（平均每张处方 6.1 种）。其中，X 级 DDI 33个（1.00%），D 级 DDI 511 个（15.46%），C 级 DDI 2452 个（74.19%），B 级 DDI 208 个（6.29%），A 级DDI 101 个（3.06%）。各等级 DDI 发生频
16、次分布情况见图 1。图 1CCU 药物相互作用发生百分比Fig 1Percentage of CCU drug interactions 发生 X 级的 DDI 药物组合有：氯吡格雷 埃索美拉唑、胺碘酮 左氧氟沙星、胺碘酮 莫西沙星以及硝苯地平 卡马西平，属配伍禁忌，需避免组合使用。最常见的 DDI 见表 2。表1Lexi-Interact 相互作用危险分级 Tab1DDIlevelsofLexi-Interact分级（degree）描述（describe）X 避免组合使用，联合使用的风险往往超过利益，多为配伍禁忌D 考虑治疗改进，联合使用的风险和利益需要权衡，应包括积极的监测，经验性的剂量调
17、整，或换用可替代药物等措施C 监控治疗，联合使用的利益往往超过风险，应包括适当监测和剂量调整等措施B 无需采取措施，相互作用的风险较小A 无相互作用601中南药学 2019 年 4 月 第 17 卷 第 4 期Central South Pharmacy.April,Vol.17 No.4表2常见的药物相互作用 Tab2Commondruginteractions分级（degree）药物（drug）发生频次（frequency）发生比例（proportion）/%A 阿司匹林 螺内酯 97 2.93 华法林 阿托伐他汀 4 0.12 B 氯吡格雷 阿托伐他汀 142 4.30 地高辛 泮托拉唑
18、 23 0.70 地高辛 雷贝拉唑 18 0.54 C 阿司匹林 氯吡格雷 377 11.41 氯吡格雷 瑞舒伐他汀 225 6.81 泮托拉唑 瑞舒伐他汀 201 6.08 D 氯吡格雷 泮托拉唑 255 7.72 氯吡格雷 雷贝拉唑 104 3.15 阿司匹林 替格瑞洛 96 2.90 X 氯吡格雷 埃索美拉唑 27 0.82 胺碘酮 莫西沙星 3 0.09 胺碘酮 左氧氟沙星 2 0.06 硝苯地平 卡马西平 1 0.03 3讨论 本院收治 CCU 的患者多为高龄、合并多种疾病，病情比较复杂，常需多药联合治疗，进而增加了 DDI引起的不良事件风险，导致住院天数和费用增加，加重患者医疗负担
19、。而相互作用发生的频次与处方药物的数量存在直接的关系2，有研究显示，服用两种药物的患者中，DDI 的风险上升到 13%，而服用 7 种或以上药物的患者 DDI 的风险上升至 82%3。临床药师以 DDI 为切入点，关注 DDI，为临床提供药学服务。吴桂月等4以 1 例华法林引起严重出血患者的抗凝治疗为切入点，围绕患者的抗凝方案，关注华法林与食物及药物的相互作用，监测药物不良反应，指导并教育患者合理使用华法林。而临床药师借助药物相互作用软件如 Lexi-Interact、Micromedex 等，可高效的筛选药物潜在的相互作用，对药物间的相互作用进行分析、并进行合理的分析，进而提供药学服务。本研
20、究中，临床药师经过 Lexi-Interact 验证，研究结果显示，543 条医嘱中，X 级 DDI33 条、D 级DDI 511 条，平均每条医嘱有1.0 个 D 级或X 级的DDI。通过 Lexi-Interact 软件筛选结果风险等级为 X级的药物组合多为配伍禁忌，联合使用的风险往往超过利益，应避免使用。临床药师在查房住院医嘱审核中，通过 Lexi-Interact 软件筛查发现，X 级 DDI 中发生率最高的组合是：氯吡格雷埃索美拉唑（0.82%），属于药效学方面的相互作用。如某患者，男，54 岁，因“肥厚型梗阻型心肌病，高血压病”入院，入院后予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐
21、他汀片、苯磺酸氨氯地平片、艾司奥美拉唑肠溶胶囊等药物治疗。临床药师经查阅文献发现，氯吡格雷是一种前体药物，通过 CYP2C19 代谢为活性代谢产物后，发挥抑制血小板聚集作用。在同时接受氯吡格雷和埃索美拉唑的患者中，埃索美拉唑通过影响肝酶 CYP2C19代谢降低氯吡格雷的效应，两药联用，可使氯吡格雷的活性代谢物的 AUC 和最大血清浓度（Cmax）分别降低 16%和 32%5。几项回顾性研究（n 46 3257）报告显示，与氯吡格雷单独治疗相比，埃索美拉唑与氯吡格雷联合使用与心血管相关的不良预后风险增加 24.9%HR 1.57，95%CI（1.40，1.76），P 0.00016-8。研究发现
22、埃索美拉唑与氯吡格雷联合使用主要不良心脏事件发生率显著增加 7%6，急性心肌梗死（AMI）复发增加 10%7-8。因此，FDA 警示，应避免氯吡格雷与埃索美拉唑联合使用。此次调查，CCU 有 27 例患者使用了氯吡格雷 埃索美拉唑，尽管这种相互作用的临床影响目前还存在争议9，但临床药师提醒医师，如需氯吡格雷与质子泵抑制剂合用，建议将埃索美拉唑调整为对肝酶抑制作用较低的另一种质子泵抑制剂或使用 H2阻滞剂如雷尼替丁来控制10，医师采纳，CCU 使用氯吡格雷 埃索美拉唑的患者，经临床药师干预后，均调整为泮托拉唑或雷贝拉唑。此外，临床药师借助 Lexi-Interact 软件筛查发现，胺碘酮联合莫西
23、沙星、胺碘酮联合左氧氟沙星均为 X级 DDI。此次调研，发现有 5 例患者分别使用胺碘酮联合莫西沙星或左氧氟沙星，如其中一男性患者，68岁，因“急性冠脉综合征、阵发性房颤、高血压”收治入院，入院后胸部 CT 示：两肺炎症。予以阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、培哚普利片、胺碘酮片、莫西沙星氯化钠注射液等药物。经查阅文献发现，胺碘酮可使 QT 间期延长，当与喹诺酮类抗菌药合用后，QT 间期将进一步延长，增加尖端扭转型室速（Tdp）的风险11，临床药师建议换用其他类别的抗菌药控制感染，或换用普罗帕酮等其他抗心律失常药物稳定心电活动，同时监测 QT/QTc变化，医师采纳。本研究中，软
24、件筛选出的 D 级（15.46%）、C 级（74.19%）DDI 发生率相对较高。临床药师结合软件筛选结果，对风险等级为 D 级的药物组合，考虑联合使用的风险和利益需要权衡，提醒医师治疗改进，应采取积极的监测，经验性的剂量调整，或换用可替代药物等措施；对 C 级的药物组合联合使用的利益往往超过风险，提醒医师采取适当监测和剂量调整等措施。如一男性患者，70 岁，因“急性广泛前壁心肌梗死、房颤、心功能不全、高血压”入院。入院后给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、培哚普利片、地高辛片、酒石酸美托洛尔片、呋塞米片、盐酸胺碘酮片等治疗。经 Lexi-Interact 筛选后发现，地高辛
25、与阿托伐他汀联合使用为 C 级相互作用、地高辛与胺碘酮为 D 级相互作用。阿托伐他汀为 P-糖蛋 白（P-glycoprotein，P-gp）抑制剂，地高辛为 P-gp的底物，两者合用会使地高辛的吸收增加。有研究发现12发 现，80 mg 阿托伐他汀可导致地高辛 Cmax平均增加 20%，AUC 平均增加 15%。同时，胺碘酮可增加602Central South Pharmacy.April,Vol.17 No.4 中南药学 2019 年 4 月 第 17 卷 第 4 期地高辛的生物利用度、减少其在肾脏的清除13，两者合用可使地高辛浓度增加超过 70%14。结合软件筛选结果，临床药师建议密切
26、监测地高辛浓度，减少胺碘酮用量，同时换用与地高辛无相互作用的瑞舒伐他汀稳定斑块、改善预后，医师采纳。后地高辛浓度回报0.9 ngmL 1，患者未出现恶心、呕吐、心电图变化等地高辛中毒情况。另 如，1 例 74 岁男性患者，因“冠心病、阵发性房颤、高血压病、脑梗死”入院，入院后予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、华法林等药物治疗。临床药师经软件筛查发现，华法林与瑞舒伐他汀存在相互作用（C 级），研究表明瑞舒伐他汀可使正在使用华法林患者的 INR 值从 2 3 增加到 415。临床药师建议换用与华法林无相互作用的阿托伐他汀，并密切监测患者 INR。医师接受建议，患者服用华法林第 3 日测得 INR
27、为 2.06，第 5 日测得 INR 为 2.18，达标。患者在院期间未发生出血事件。借助药物相互作用软件，临床药师发挥了监测药物治疗方案的作用，保证药物使用疗效，提高临床用药安全性。4总结由于患者常存在多种疾病共存的情况，DDI 往往难以避免，基于药物相互作用软件筛选提供的药学服务可迅速、准确地发现潜在的 DDI。临床药师应发挥了解DDI 方面知识的优势，以此为开展药学服务的切入点，协助医师优化患者药物治疗方案，对于筛选结果为 X级的 DDI，应提醒医师避免联合使用，对于筛选结果为 D 级、C 级的 DDI，临床药师需要结合患者特殊病理生理情况，药物用法用量等提出个体化用药方案和监测计划。通
28、过 DDI 的筛查，临床药师就严重的 DDI，提醒医师注意，实行快速有效的干预，降低因 DDI 导致的药物不良事件的发生率。参考文献1 Doucet J，Chassagne P，Trivalle C，et al.Drug-drug interactions related to hospital admissions in older adults：a prospective study of 1000 patients J.J Am Geriatr Soc，1996，44（8）：944-948.2 Abbasi Nazari M，Khanzadeh-Moqhadam N.Evaluation
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