1、腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗腹股沟 疝合并病态肥胖患者的围手术期体会 罗丽娜 中国医科大学附属第一医院肝胆外科暨器官移植科 摘 要： 目的 探讨腹腔镜经腹腹膜前疝修补术 (TAPP) 治疗腹股沟疝合并病态肥胖患者 的围手术期干预方法及体会。 方法 对2012年 1月至2016年12月, 中国医科大 学附属第一医院收治的33例行TAPP术式治疗腹股沟疝合并病态肥胖患者围手术 期施以有效的干预治疗。干预主要针对术前由病态肥胖引发的高腹压病因的纠 正、术后并发症的处理及护理以及出院后预防复发疝的健康指导。结果 本组33 例患者平均手术时间 (73.28.0) min, 平均住院 (7.03.9) d
2、。合并阴囊积 液1例, 经阴囊抬高、局部皮肤护理并经细针穿刺抽吸等处理后痊愈出院。本组 患者术后随访6 2 4个月, 无疝复发及补片感染等远期严重并发症发生。结论 对 接受TAPP 术式治疗的腹股沟疝合并病态肥胖的患者实施围手术期有效的干预治 疗, 可有效控制并减少并发症的发生, 促进患者的痊愈。 关键词： 疝, 腹股沟; 疝修补术; 腹腔镜; 作者简介：罗丽娜, Email: Perioperative experience of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair for inguinal hernia patie
3、nts complicated with morbid obesity Luo Lina Department of Hepatobiliary Surgery and Organ Transplantation, The First Hospital of China Medical University; Abstract： Objective To discuss the perioperative intervention methods and experience of laparoscopic transabdominal preperitoneal inguinal herni
4、a repair (TAPP) in patients complicated with morbid obesity.Methods From January 2012 to December 2016, 33 cases of inguinal hernia complicated with morbid obesity underwent TAPP in the First Hospital of China Medical University were enrolled.The Patients were treated with perioperative intervention
5、s, which aimed at correction of preoperative high abdominal pressure triggered by morbid obesity, nursing and prevention of postoperative complications, and nursing guidance for recurrence prevention.Results The average operation time of this group was (73.28.0) minutes, and the average hospitalizat
6、ion was (7.03.9) days.Scrotal effusion occurred in 1 case, cured by scrotal raise, local skin care and fine needle puncture suction.The patients of this group were followed up for 6 to 24 months after operation, no recurrence of hernia and no mesh infection were found.Conclusion For patients with in
7、guinal hernia complicated with morbid obesity undergoing TAPP, the effective perioperative intervention therapy can effectively control and reduce incidence of complications, and promote the recovery of patients. Keyword： Hernia, inguinal; Laparoscopes; Herniorrhaphy; 随着生活条件的改善, 病态肥胖发病率呈逐年增高。 临床常见病态
8、肥胖合并腹股 沟疝既往疗效不佳成为临床关注热点。 今年来腹腔镜技术的开展, 使得腹腔镜经 腹腹膜前疝修补术 (laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair, TAPP) 成为治疗病态肥胖合并腹股沟疝的优选治疗。而优化围手术期治 疗及护理干预, 对于减少并发症的发生, 促进患者的康复同样重要1。现结合 中国医科大学附属第一医院, 2012年1月至 2016年12月收治的33 例行TAPP 术式治疗腹股沟疝合并病态肥胖的患者围手术期给予有效的治疗及护理干预, 现将经验及体会报道如下。 一、资料与方法 1. 一般资料: 本组患者33
9、例, 其中男 22例, 女1例;年龄 2860岁, 平均 (44.57.6) 岁; 病态肥胖病史1028 年;腹股沟疝病史0.57.0 年, 且所有患者均属可复性疝, 疝内容物均可还纳腹腔;体质量指数 (body mass index, BMI) :30.444.8 kg/m, 平均 (39.44.4) kg/m。其中双侧腹股沟斜疝 3例, 马鞍疝1例, 双侧直疝2 例, 同侧直疝合并斜疝1例, 单侧腹股沟直疝4例, 单侧腹股沟斜疝22例;术前 合并除病态肥胖外高腹压因素患者:慢性便秘 5例、前列腺增生症2 例、慢性阻 塞时肺气肿1例。 2. 方法: 麻醉效果满意后将体位调整为平卧位, 腹部消
10、毒并建立人工气腹, 腹腔内探查 双侧腹股沟区, 明确是否存在隐匿疝并根据具体疝的位置置入其余 Trocar。若 疝囊处理困难可将体位改为 Trendelenburg 体位, 处理疝囊, 将疝囊还纳腹腔, 若为嵌顿疝或难复性疝需注意分离时避免疝内容物损伤。 游离并切开腹股沟管三 角腹膜面, 还纳疝囊并暴露腹膜前间隙, 置入补片 (本组患者均选取适当规格 的巴德3D MAX补片) 并平铺展开、覆盖充分后缝合腹膜, 检查补片修补充分无 遗漏疝且无活动性出血后逐层关腹。 二、结果 33例患者均于腹腔镜下顺利完成手术。 手术时间为6087 min, 平均 (73.28.0) min。术后 1例出现阴囊积
11、液, 经阴囊抬高、局部皮肤护理并经细针穿刺抽吸等 处理后痊愈。住院时间为 514 d, 平均 (7.03.9) d。术后随访624 个月, 无 疝复发及补片感染等远期严重并发症发生。 三、讨论 以往肥胖患者合并腹股沟疝治疗棘手。由于不能有效降低腹压, 疝复发率较高, 治疗效果欠佳。随着腔镜下疝修补技术的成熟, 我们开展TAPP术治疗病态肥胖 合并腹股沟疝患者, 并探索结合专科的治疗及护理干预。 对患者采取个体化治疗 及护理干预, 可有效控制并减少并发症的发生, 是提高疗效并促进患者顺利康 复的重要保障。 1. 术前干预: 入院首先对患者进行护理接诊。 详细了解并记录病态肥胖以及其他高腹压合并症
12、, 如慢性便秘、慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生、腹水等。根据掌握的病史特点做 出护理评估及方案。 宣教吸烟患者戒烟至少 2周, 评估肺功能并指导患者练习在 床进行呼吸功能训练及翻身排便, 以减少术后呼吸衰竭及褥疮发生的概率。 早期 即施以心理疏导2。 入院后与患者进行沟通, 了解患者的心境;术前对患者进行 心理安慰并针对患者的病情特点做好心境的评估, 采取个体化的心理疏导以减 少并避免因术前过度的不良情绪甚至恐惧心境而导致心理应激3-5。 于术前3 d 开始限制产气食物的摄入并进半流质饮食, 缓解腹胀及减少消化道负担以免高腹压引起术中操作6, 术前晚及术前2 h 分别口服葡萄糖 1 000及 5
13、00 ml, 以 降低术后胰岛素抵抗的发生7;术晨备皮、留置导尿, 禁食4 h、禁饮 2 h, 对 合并糖尿病、营养功能障碍、免疫力低下的病患酌情应用抗生素预防感染;术前 晚可根据患者病情对于入睡困难及焦虑的患者予镇静药物治疗以缓解焦虑状态 配合手术。 2. 术中干预: 术中细节的干预对患者恢复至关重要。 由于肥胖患者末梢循环易受寒冷刺激引发 应激反应, 术中需对患者四肢做好保温保证微循环稳态的维持, 以防止因寒冷 刺激引起的微循环滞缓引起的酸中毒而导致细胞损伤8。其次术中适当血流灌 注对维持内分泌的稳态也同样重要, 配合麻醉师限制液体及盐水的输注, 以免 引起机体的应激反应及缺血再灌注损伤9
14、-10。 由于病态肥胖患者腹腔容积有限, 过高的二氧化碳气腹压不仅会导致高二氧化碳血症, 导致术后酸中毒的发生以 及气体栓塞, 还可以导致静脉回流受阻引起消化道水肿等症状。 术中需配合医师 对气腹压动态调节, 一般控制在810 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 必要时 行免气腹悬吊以防相关并发症发生6。 3. 术后干预: (1) 术后监护:转回监护室立即评估麻醉苏醒情况, 动态监测生命体征并予 3 L/min低流量吸氧。取头侧偏、去枕 30半坐卧位, 并做好口腔护理以防范胃肠 道反流物及呕吐物滞留口腔引起误吸导致窒息, 且可缓解腹壁肌肉牵拉引起的 切口疼痛11。离床活动
15、前协助病患做好翻身、叩背排痰及皮肤护理等处置以预 防压疮、坠积性肺炎等相关并发症的发生。返回监护室 6 h麻醉苏醒后即开始下 肢抗重力活动, 待肌力恢复后应协助并指导患者早期离床活动。 (2) 阴囊及切 口下积液的干预及护理:由于腹股沟管特有的解剖结构加上 TAPP术中组织游离 创面较大, 部分患者可因横断疝囊产生阴囊或切口下积液。 因此术后护理过程中 需对患者卧床时患侧腹股沟区疝囊部以盐袋局部压迫并使用阴囊托抬高阴囊, 以减少阴囊及切口下积液的产生, 并兼顾阴囊皮肤的护理以防止局部皮肤水肿 破溃12。 由于肥胖患者脂肪层较厚术后合并积液量时多不易吸收且影响切口愈 合可能引发补片感染一旦出现多
16、需穿刺抽吸治疗。 本组 1例出现阴囊积液, 经细 针穿刺抽吸、阴囊抬高及局部压迫等对症处理及局部护理后痊愈。 (3) 饮食指 导:患者于监护室内需禁食水, 术后6 h麻醉苏醒后可先试饮少量温水, 若无消 化道不适症状进全流食。 肛门排气后调整饮食方案, 逐步过渡为无渣普食, 推荐 以少食多餐兼顾能量以及均衡纤维素及蛋白质的膳食为主, 并限制摄入引发腹 胀的食物及引起便秘的食物13。 (4) 补片感染的处理及护理:TAPP 术中需置 入补片并行缝合, 而补片是以其异物特性刺激薄弱区域粘连从而起到修补作用。 若因术中处理不当、 术后机体排斥反应等出现补片感染时, 临床及护理处理非常 困难甚至导致手
17、术失败14-15。在护理过程中, 宣教工作十分重要, 护理巡视 时需注意切口敷料及患者术区感觉变化。 若出现敷料脓性渗出及局部肿痛需协助 医师明确原因并做好处置, 并做好护理处置及相关记录。 本组患者术后无补片感 染发生。 (5) 腹股沟区感觉异常的处理及局部护理:腹股沟区感觉依靠髂腹下神 经及髂腹股沟神经支配。术中离断、分离过度、螺旋钉合腹壁以及操作时钳夹刺 激腹壁浅感觉神经可导致患者术后患侧腹会阴区出现针刺样或灼烧样疼痛, 慢性疼痛会减弱腹式呼吸, 阻碍有效咳痰从而导致慢性呼吸功能不全。 一般经理疗 及非甾体抗炎药止痛等保守局部治疗后可逐步缓解13。 术后顽固疼痛少见, 一 般多由术中损伤
18、疼痛三角引起, 必要时可给予封闭治疗以缓解疼痛, 本组患者 术后无切口感觉异常发生。 (6) 防治高腹压:高龄男患术前多合并前列腺增生, 加之腹腔镜术中的二氧化碳气腹入血后会刺激膀胱引起尿道括约肌麻痹导致术 后尿潴留, 需给予坦索罗辛或非那雄胺治疗, 拔出尿管时间也应相应延长;术后 慢性咳嗽者需予对症治疗并佩戴疝气带防止切口裂开引起疝复发。 出现以上情况 应及时报告医师并做好相关处置及护理。 本组患者术后腹压控制尚可, 无疝复发 及切口裂开等并发症发生。 4. 出院指导: 由于术后3个月内是补片与周围结缔组织形成期, 期间重点是对腹压的防控、 避 免重体力活动以防止疝复发并针对引起高腹压的病因
19、及诱因继续治疗, 必要时 继续使用疝气带。根据患者恢复情况于出院前制定康复方案、告知患者及家属家 庭护理要点并预约门诊复诊。 罗丽娜.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝合并病态肥胖患者的围手术期 体会J/CD.中华疝和腹壁外科杂志 (电子版) , 2017, 11 (6) :469-471. 参考文献 1 Greenway SE, Greenway FL, Klein S.Effects of obesity surgery onnon-insulin-dependent diabetes mellitusJ.Arch Surg, 2002, 137 (10) :1109-1117. 2 石
20、晓霞.强化心理干预对老年男性腹股沟疝患者疝环充填式修补术围术期心 理状态的影响观察J/CD.中华疝和腹壁外科杂 (电子版) , 2016, 10 (6) :470-473. 3 王佳宁, 刘冬梅.腹腔镜造口旁疝无张力修补术的围手术期护理J/CD.中 华疝和腹壁外科杂志 (电子版) , 2015, 9 (3) :263-264. 4 徐佳, 赵洪岩.腹腔镜腹壁切口疝的围手术期护理J/CD.中华疝和腹壁外 科杂志 (电子版) , 2013, 7 (4) :67-68. 5 宋怡才, 冯铎, 徐菲, 等.老年腹股沟疝的无张力修补J.中国现代医学杂 志, 2014, 14 (16) :73-74. 6
21、 唐中印.无张力疝修补术在治疗复发腹股沟疝中的疗效分析J.河南外科学 杂志, 2011, 17 (6) :45-46. 7 李健文, 郑民华, 毛志海, 等.腹腔镜腹股沟疝修补术的术式选择J.中华 普通外科杂志, 2005, 20 (12) :777-779. 8 江志伟, 李宁, 黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义J.中国实用外科 杂志, 2007, 27 (2) :131-133. 9 李宁.现代外科理念更新给予我们的启示J.中国实用外科杂志, 2015, 35 (1) :1-3. 10 王丽萍, 周敏.快速康复外科理念在腹腔镜辅助全胃切除术围手术期中的 应用体会J.腹腔镜外科杂志, 2
22、015, 20 (4) :283, 286. 11 余永春.老年腹股沟疝无张力修补术后围手术期护理分析J.医学信息, 2016, 29 (31) :162-163. 12 赵穆子, 程莉丽.护理干预小儿疝囊高位结扎患儿对手术后疼痛评分的影 响J/CD.中华疝和腹壁外科杂 (电子版) , 2016, 10 (5) :387-389. 13 曹毅男, 徐佳.腹腔镜完全腹膜外无张力疝修补术的围手术期护理J.腹 腔镜外科杂志, 2015, 20 (8) :599-607. 14 王鑫, 杨福全, 王泽平, 等, 无张力疝修补术后补片感染的手术治疗J. 中华普通外科杂志, 2014, 29 (6) :437-439. 15 杨先智.无张力疝修补术后切口感染的治疗J.中华医院感染学杂志, 2013, 23 (12) :2881-2885.
