1、借助腹腔镜行腰椎结核和腹后壁脓肿的手术治疗第 9 卷第 12 期2003 年 l2 月中国内镜杂志ChinaJournalofEndoscopyVo1.9No.12Dec.20o3文章编号:10071989(2003)12 003302借助腹腔镜行腰椎结核和腹后壁脓肿的手术治疗?论着?黄强民,王建龙,张雄文,杨聪林,毕映宏,徐恒旭,吕志平(1.云南省玉溪市第一人民医院骨科,云南玉溪 653102;2.云南江城医院骨科,云南江城 652601)摘要:目的探讨腹腔镜下腰椎结核病灶和腹后壁脓肿清除术的临床效果 .方法利用腹腔镜,内镜手术器械和自制气囊在屏幕监视器下行 7 例腰椎结核和 2 例腰大肌脓
2、肿的病灶清除术.结果 9 例中 8 例手术均获成功,术中平均出血100150ml,患病症状体征消退,影像学评价病灶清除彻底,近期随坊疗效满意.结论该术式具有切口小,创伤小,出血少等优点,克服了传统手术损伤大的缺点,是一种安全,有效,微创的手术方法.,关键词:腹腔镜;腰椎结核;腹后壁脓肿;侧路手术中图分类号:R529.2 文献标识码:AOperationsoflumbarvertebraltuberculosesandabscessofposteriorabdominalwallapplyinglaparoscopeHUANGQiangmin,WANGJianlong,ZHANGXiongwen
3、,YANGConglin,BIYinghong,XUHengXH,LVZhiping(1.DepartmentofOrthopaedics,TheFirstPeopleHospitalofYuxiCity,YunnanYuxi653102;2.DepartmentofOrthopaedics,JiangchengHospital,YunnanJiangcheng652601)Abstract:0bjective:Tostudyeffectiveminioperationalmethodontiletreatmentofthelumbarvertebraltuberculosesandtheab
4、scessofposteriorabdominalwall,Methods:Sevencasesoflumbarvertebraltuberculosesand2casesoftheabscessofposteriorabdominalwallwereoperatedforclearancebyapplyinglaparoscope.Results:Eightof9casesweresuccessful,onefault.Fortilesuccessfulcases,theaveragebleedingWaslesstban100150mlduringoperation,Afteroperat
5、ion,tilepatientsfeltverylittlefromtheinjuryoftheoperation.Tile6 一 montbfollowingupshowedasatisfactoryresultthattilesymptomdisappearedandtheclinicalimagesbowedtileclearancesoflocallesionwerecompletely.Conclusions:Tbisoperativemethodhassomevirtuesofsmallincision,lessoperativeinjuryandbleeding,comparin
6、gtothetraditionaloperativemethod.Keywords:laparoscope;lumbarvertebraltuberculosis;abscessofposteriorabdominal;walllateralapproachCLCambet:11529.2Documentcode:A近年来国内外逐步对脊柱疾病进行微创治疗,并取得良好效果卜.我们于 2001 年 8 月借助腹腔镜对腰椎结核和腹后壁脓肿的患者实施了病灶探查和清除术,疗效满意.现报告如下:收稿日期:2003 一 o4 一 o61 临床资料本组 9 例,均为男性,年龄 2l 一 54 岁,9 例中 7
7、例 I2/3,L3/IA 结核合并腰大肌脓肿,l 例合并肝肾间隙脓肿,1 例 T12/L1 结核合并窦道形成,2 例单纯性腹后壁脓肿合并持续高热.结核病例经 l 一 3?33?,点中国内镜杂志第 9 卷个月系统抗痨,ESR 降至正常,在病情基本控制的情况下施行腹腔镜下结核病灶清除术.术后继续抗痨.2 例单纯性腹后壁脓肿清除术中发现脓腔底部粪石并予取出,术后继续抗炎,14d 后痊愈出院.TI2/LI 结核合并窦道形成的病例因腹腔镜手术失败而改用肾切口.腹腔镜:采用德国产 WISAP 腹腔镜及其成像系统和 SONY 监视器.匙,枪钳,带刮匙的宫腔吸引头和自制气囊等.普通器械:腹部基本器械,双极电凝
8、.在气管插管全麻下,侧卧位.在近病灶腰部皮肤切口 2.0cm,逐层分离到腹膜外腔;放入气囊,并向气囊内缓慢注入 100200ml 的气或水来推开腹膜返折;将气囊放气或放水后取出,于此切口插入套管针,拔出穿刺锥后,插入 3O.角腹腔镜,连接灌水系统和摄像显示系统.在腹腔镜下检查已扩大的腹膜外腔手术野,在此切口下较为合适的位置再做一2.03.0cm 左右的操作切口,探查输尿管和腰大肌或腹后壁脓肿的位置.如果病椎位置较高还可以在腔镜切口上再开一操作切口.在腔镜监视下,用8 号针头从操作切口进入穿刺腰大肌,抽出黄色脓液后,切开腰大肌脓腔,清除脓液,用带刮匙宫腔吸引头搔刮清除脓壁组织.沿窦道钝性分离伸入
9、直达病灶椎间隙并剥离椎前筋膜.用银夹双重钳夹节段血管,电钩刀切开椎前软组织,暴露椎体.以髓核钳和刮匙清除椎间隙死骨,干酪样坏死组织及坏死椎间盘.术后冲洗伤口,放入链霉素 1.0g,雷米封 600g,青霉素 160 万 U,逐层缝合伤口.腹后壁脓肿需探查脓腔找到粪石后予取出,带刮匙宫腔吸引头搔刮清除脓壁组织.放入青霉素 160 万 U,留置引流管并缝合伤口.2 结果本组中 8 例获成功,l 例失败.成功的 8 例无手术并发症,术中平均出血100150ml,术后恢复快.影像学评价结核病灶清除彻底,术后 14d 出院,平均随访 6 个月,尚无 l 例复发,影像学显示骨痂已生长.失败的 l 例改肾切口
10、,在术者裸眼直视下行病灶清除术.典型病例:病例 l,23 腰椎结核合并左侧腰大肌冷脓肿形成(12cmX15cmX20cm),腹腔镜下行腰 23 椎体病灶和腰大肌脓肿清除术,出血 150ml,清除脓液 300ml.病例 2,右侧腹后壁脓肿反复发作 2O 年,合并右侧慢性坐骨神经疼痛,经 4 次前路腹壁手术,未能根治.既往有阑尾穿孔史.在腹腔镜下行腹后壁脓肿清除术,并发现其腹膜后有一个 3.0cmx4.0cmx5.0cm 大小的粪石 ,术中出血130ml,清除脓液 300ml;术后病人得以根治,长期坐骨神经疼痛从此消失.3 讨论近年来对脊柱周围组织和骨骼肌对稳定脊柱功能的性质的研究,使脊柱生物力学
11、和正常脊柱生理解剖的认识得以不断的提高_4,同时内镜系统,显微手术器械的不断改进,越来越受到骨科同行的关注.但是,用腹腔镜行脊柱结核和腹后壁热脓肿的微创清除术,方法学上各有异同.手术利用气囊顺着疏松组织推开后腹膜和腹后壁的间隙来建立手术视野,使得由手术造成的创伤和出血大大地减少.由于用气囊可缓慢和柔和地钝性分离腹膜后间隙,在腔镜下可直视观察到输尿管和一些重要结构,并易于分离加以保护,减少了手术的并发症.又由于不进入腹腔,避免了对腹腔脏器的干扰和污染_2.手术在电视屏幕下操作,放大了手术视野,可使术者更全面,更仔细地观察病灶,提高了彻底清除结核病灶的可能性;易于处理椎旁血管,提高了手术的安全性;
12、因此优于传统手术.该术式具有切口小,创伤小,出血少等优点,克服了传统手术损伤大的缺点,是一种安全,有效,微创的手术方法 J.我们体会应首先建立光源通道的切口,根据术前影像学资料病灶位置的不同而选择不同的手术切口,取腋后线以脓肿侧最明显处选择切口.以腋后线作 23cm 切口,钝性分开腹外斜肌,到达腹膜返折处,用气囊扩张器注气分开后腹膜,可以建立一个相当好的手术野;然后再建立操作通道.利用腹腔镜可直视下探查手术野中的重要结构,避免损伤.如果切口过大,可用巾钳夹闭皮肤;需要时也可扩大切口.手术野可以通过灌水系统灌流生理盐水来保持视野的清晰.本切口的优点是不进入腹腔,避免了清理脓腔时,脓液对腹腔的污染
13、.采用气囊扩张后腹膜可扩大腹腔镜的操作空间,减少出血,同时直视下可看到输尿管的走行,避免损伤尿管.切开脓腔时,注意勿伤浅表的生殖股神经,股神经;对于椎旁血管可在电视屏幕下用银夹止血;电钩(下转第 37 页)?34?垂,第 l2 期丘少鹏,等:腹腔镜肾盂癌手术的初步经验(附 lO 例报告)左侧的脾肾韧带,脾结肠韧带,或者是右侧的肝肾韧带,肝三角韧带,肝结肠韧带等组织,这样才能使肠管和肝脾充分移向中线,暴露好肾门的结构 J.腹膜外人路时主要是扩展好后腹膜间隙,然后从肾的前内侧面分离到肾门.3.5 肾血管的处理在处理肾蒂血管时,一般应该先结扎动脉再处理静脉 J.如果先结扎静脉,会使肾脏淤血涨大,导致
14、出血和操作困难,在肾脏有多条分支动脉供应时更应严格遵守此操作程序.但如果动静脉靠得很近,不容易分别暴露,而且肯定没有分支动脉时,可在视野清晰,分离清楚的情况下将动静脉一起结扎.本组病例中有 8 例是动静脉分别结扎,有 2 例是一起结扎的.6 例用钛夹和可吸收钛夹分别处理动静脉.血管的近侧断端保留 3 个以上的钛夹,静脉的血管壁较薄,尽量用可吸收钛夹或胃肠切割闭合器(GIA)来处理;2 例用 GIA 一起结扎,切断动静脉.GIA 结扎血管可靠,但器械比较粗大,只有在血管蒂较长,周围分离比较清晰的情况下才考虑使用;另外2 例用威利公司的产品“结扎速 “(LigaSure)来分别结扎动静脉,近端用一
15、个钛夹加固.LigaSure 是一种高效的血管的切割闭系统,对于直径 7.0mm 以下的血管(包括动脉) 效果比较肯定.它通过输出高频电能,结合血管钳的压力,使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性,血管壁融合形成一透明带,产生永久性管腔闭合.3.6 输尿管的处理手术开始时可先找到上段输尿管,沿此逆行分离并处理肾血管,也可以处理完肾脏后再顺行分离输尿管.对于膀胱输尿管连接部的处理,本组有 6例是采用经尿道电切法(TUR),手术前病人先摆截石位,用电切镜经尿道把患侧的输尿管壁内段切断,停留尿管,处理完肾和上中段输尿管后,将肾和整段输尿管拉出.2 例应用 GIA 夹闭输尿管壁内段,连同部分膀胱一起切
16、断输尿管.另有 2 例利用手辅助切口按常规开放手术处理输尿管.总之,无论采用哪一种方法,关键是切除全段的输尿管,并且在断输尿管前夹闭好断端,以免肿瘤种植播散.从本组腹腔镜手术治疗肾盂癌具有创伤小,病人恢复快的优点,是一种安全可靠的方法.如果在处理肿瘤较大的病例时配合手辅助技术,能明显地提高安全性,缩短手术时间.参考文献1丘少鹏,谭敏 ,陈炜,等.手辅式腹腔镜在泌尿系大器官和复杂手术中的应用J.中国内镜杂志,2002,8(2):3940.2王秋生.张阳德主译 .内镜腹腔镜外科M.北京:中国医药科技出版社.2001,543551.3蔡明.石炳毅 ,杜国盛,等.经腹腔手辅助腹腔镜活体供肾摘除术J.
17、中华泌尿外科杂志,2003,24(3):154156.4PaulT.Fadden,MDandStephenY.Nakada,MD.HandassistedlaparoscopierenalsurgeryJ.UrolClinNorthAm,2001,28(1):l67 一 l76.5SundralnCP.RehmanJ.lmndmanJ.eta1.Handassistedlaparo-scopicradicalnephrectomyforrenalcellcarcinomawithinferiorvenacava1thrombusJ.JUrol.2002.168(1):176179.(上接第 3
18、4 页)刀切开椎前筋膜,并由此充分推开,既可清晰显露椎间隙病灶,又可减少术中出血而不影响手术操作.对于腰大肌内脓肿病灶,应调节光源摄像系统的角度,在脓腔四壁刮除病灶,并观察通向椎间隙的瘘道.对于椎间隙病灶的显露应改用 3O.腹腔镜,先处理椎旁血管及椎前筋膜,显露部分上下椎体和椎间隙.清除椎间隙结核病灶时,注意勿损伤硬脊膜及神经根.因阑尾穿孔粪石嵌入腹后壁的组织中,从前路清除脓肿无法找到粪石,通过应用腹腔镜的微创操作技术,即可清除脓液又可探查脓腔查找病根,同时找到病因后可直接取出或根除.?37?参考文献1Kamc.HistoryofminimallyinvasivespinesurgeryJ.N
19、eumsurger-Y,2002.5l(2):ll4.2吴志棉,赵振献 .陈国泰.腹膜后腹腔镜手术J.中国内镜杂志,1998.4(6):l 一 2.3吕闻华,王冰 ,李启贤.腹腔镜微创技术在腰椎滑脱症前路椎间融合术巾应刚J.中国内镜杂志,200l,7(5):23 24.4KaiserMG,HaidRWJr,SubachBR,eta1.ComparL,onofthemini 一nversuslaparoscopicapproachforanteriorlumbariuterbedyfusion:aretrospectivereviewJ.Neurosurgery,2002,51(1):97103.5张跃,李 d,tl,张茂祖,等 .借助腹腔镜行腰椎结核病灶清除术J.中国内镜杂志,2001,7(2):3637.
