1、 分类号：R751密级：公开学 号：112092学位类型：专业学位硕 士 学 位 论 文阳和汤治疗脓疱型银屑病的临床研究研究生：程先祥导 师：周萌教授所属学院：瑞康临床医学院专 业：中医外科学研究方向：性病的防治与研究完成日期： 2014年03月10日广西南宁原创性声明本人郑重声明：本人所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立进行研究所取得的成果。学位论文中凡引用他人已经发表或未发表的成果、数据、观点等，均已明确注明出处。除文中已经注明引用的内容外，不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究成果做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。
2、论文作者签名： 日期：关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广西中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权广西中医药大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密论文在解密后遵守此规定）论文作者签名： 导师签名：日 期： 日 期：阳和汤治疗脓疱型银屑病的临床研究中文摘要目的：观察脓疱型银屑病患者使用阳和汤合阿维 A胶囊口服下治疗前后临床皮肤表现评分、体温变化及患者白细胞、中性粒细胞、白蛋白、总蛋白、血钙指标的变化，主要探讨该方治疗脓疱型银屑
3、病的临床疗效。方法：选择 2011年 10月至 2013年 12月在广西中医药大学附属瑞康医院皮肤科门诊及病房的脓疱型银屑病患者 60例。按查随机数字表法将所有患者随机分成治疗组和对照组，每组 30例。治疗组内服阳和汤汤剂和阿维 A胶囊，对照组仅予口服阿维 A胶囊，两组均支持对症治疗，总疗程为 4周，然后观察两组的临床疗效。并对两组患者治疗前后均进行体温、皮肤表现评分比较、白细胞、中性粒细胞、白蛋白、总蛋白、血钙等实验室指标进行检测分析，所得数据均使用 SPSS17.0统计软件进行 2和 t检验。结果：（1）临床疗效：治疗组痊愈 20例，显效 7例，改善 2例，无效 1例，总有效率 90.00
4、%；对照组痊愈 8例，显效 11例，改善 6例，无效 5例，总有效率 63.33%。经 2检验，差异有统计学意义（P0.05）。（2）体温比较：治疗组与对照组治疗前，无显著性差异（P0.05），具有可比性。两组在治疗后，体温恢复改善治疗组显著优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。（3）皮肤表现评分比较：治疗组与对照组在治疗后，在皮肤表现评分方面改善显著优于对照组，差异有统计学意义（P0.05 ）。（4）治疗组治疗后在白细胞、中性粒细胞、白蛋白、总蛋白、血钙水平方面与对照组治疗后比较，差异有统计学意义（P0.05）。结论：阳和汤合阿维 A胶囊治疗脓疱型银屑病具有较好的临床疗效，无明显不良反
5、应，使其体温恢复正常，白细胞降低，白蛋白、总蛋白、血钙升高，中西医结合治疗脓疱型银屑比单用西药更有效，值得进一步研究。关键词：脓疱型银屑病，阳和汤，阿维 A胶囊，疗效观察Clinical Research about treating pustular psoriasis with Yang-He Decotion ABSTRACT Objective: Observation pustules psoriasis patients using traditionalChinese medicine (TCM) Yang-He Decotion and Acitretin Capsules t
6、o probefore and after treatment of clinical patients with skin performance ratingand white blood cells, neutrophils, albumin, total protein and the change ofblood calcium indicator, investigate the clinical efficacy of the square modelpustular psoriasis treatment.Methods: Choosing 60 cases of dermat
7、ology outpatient and ward typepustular psoriasis patients which is during October 2011 to December 2013 inguangxi university of Chinese medicine affiliated rui kang hospital .dividingall patients into treatment group and control group randomly according to therandom number table method ,30 cases of
8、each group.Patients in the treatmentgroup took Yang-He Decotion and Acitretin Capsules,the control group onlyreceived oral Acitretin Capsules,the two groups were supportive therapy,thetotal course of treatment for 4 weeks,then observe the clinical efficacy of thetwo groups.And comparing the two grou
9、p patients body temperature beforeand after treatment, the skin performance score comparison, white blood cells,neutrophils, albumin, total protein, blood calcium,as well as other laboratorytesting analysis,the obtained data are all using SPSS17.0 statistical softwarefor 2 and t test.Results: (1) Cl
10、inical curative effect: of the treatment group are cured, 7cases had marked effect,improve in 2 cases,1 had no effect, the total effectiverate was 90.00%;of Control group are cured, 11 cases had marked effect,improve the 6 cases, 5 cases failed, the total effective rate was 63.33%.Checked by 2, the
11、difference was statistically significant (p 0.05).(2) Thetemperature comparison: Before treatment,the treatment group and the controlgroup had no significant difference(p0.05),its comparable.(3)comparisonof skin manifestations score :After treatment,the treatment group is Thebetter than the control
12、group about performance score at the skin improvedsignificantly,the difference was statistically significant (p0.05).(4)Aftertreatment,comparing with the control group on white blood cells, neutrophils,albumin, total protein, blood calcium level,the difference was statisticallysignificant (p 0.05).C
13、onclusions: Yang-He Decotion and Acitretin Capsules has betterclinical curative effect to pustular psoriasis, theres no obvious adversereaction, make its body temperature returned to normal, reduced white bloodcells, blood albumin, total protein, calcium, combining of traditi-onal Chineseand Western
14、 Medicine is more effective than single western medicine ontreating Pustular psoriasis, it deserves further research.Key words: pustular psoriasis, Yang-He Decotion, Acitretin Capsules,Clinical observation on目录引言 1正文31临床研究资料 .31.1一般资料31.2治疗分组31.3诊断标准41.4纳入标准51.5排除标准51.6病例剔除标准51.7脱落标准51.8脱落处理52研究方法.6
15、2.1治疗方法62.2观察指标73结果.83.1不良反应104讨论.104.1现代医学对脓疱型银屑病的认识及治疗104.2实验室检查结果讨论164.3中医学对脓疱型银屑病的认识.174.4方药探讨205存在的问题和展望.25结论26参考文献.27综述30致谢36个人简历及攻读学位期间获得的科研成果 37引言脓疱型银屑病( pustular psoriasis，PP)作为银屑病中病情较为严重亦为少见的一种类型，Ozawa等调查其约占银屑病患者的 1%1 ，临床上以全身或局部原有红斑基础上发生粟粒大小的无菌性脓疱为特征,是一种炎症为主的疾病，患者常伴有高热及白细胞升高,可高达 20-30 109
16、/L，病情迁延，顽固难治，甚至可以危及生命。根据发病部位不同，通常又分为泛发性脓疱型和掌跖脓疱型银屑病二种。前者多为突然发病，皮损可在短期内发展至全身，一般在银屑病的基本损害上出现密集的浅在性针头至粟粒大小的无菌性小水疱，脓疱反复发生，可成批或陆续出现。但是其发病原因及其发病机理仍不清楚，主要与遗传、免疫、感染、内分泌、神经精神、生活习惯、药物、环境等有关。西医方面，目前国内相关学者一致认可阿维 A可广泛应用于临床治疗脓疱型银屑病2 ，但是临床上越来越多阿维 A治疗无效或效果不佳的病例出现。同时糖皮质激素、丙种球蛋白、生物制剂（TNF-抗体）等亦可以用来治疗本病，但糖皮质激素治疗 PP时,存在
17、激素减量的困 难以及其 严重的不良反应，丙种球蛋白其作用机制尚不清楚，生物制剂应用尚不广泛，现代医学治疗本病有待于进一步研究。中医对本病早有认识，中医文献记载有“松皮癣” 、“干癣”、“ 蛇虱”、“白壳疮”。经大量医家的临床实践及经验总结，认为本病的发生多与血热、血瘀、血虚有关。其中脓疱型银屑病是其比较特殊的一种分型，欧阳恒教授3认为其发病原因不外乎外感温 热，气血两燔所致，其反复发热，为本病主要矛盾。赵炳南4认为 血热是发病的主要依据，因七情内伤，致气机壅滞，郁久化火；饮食失节，致脾胃受伤，郁久化热，或外受风邪，夹杂燥热之邪客于肌肤所致。多以血热或血虚立论,治以清热凉血，除湿解毒为主。导师周
18、萌教授在临床中发现，有相当多的患者屡用大剂量凉血解毒1或除湿清热方无效甚至加重的病例，而且这些患者在顽固性脓疱型银屑病中占有相当比例。他们的共同特点为病程较长，素用凉血解毒或除湿清热之剂不效，多伴有胃肠不适，冬季则皮损加重，大便溏薄，畏寒，易感冒，皮损淡红或暗红，舌淡白而胖，脉弱，为一个虚寒证，为脾肾阳虚、气滞血瘀所致,银屑病虽然表现在皮肤上,但本因在于肾,在于机体内的元气，外表的“热 像” 为假象。根据这些皮 损特征和患者全身症状辨证，大胆使用温阳之剂阳和汤加减治疗，取得了较好的疗效。在总结大量研究临床病例的基础上，结合现代临床研究，初步探讨了阳和汤治疗脓疱型银屑病的作用机制，为临床疗效提供
19、了一定的理论依据。本文在导师细悉心指导下，采取对照研究的方法，客观量化地评价了阳和汤治疗脓疱型银屑病的临床疗效，为进一步推广中医药治疗脓疱型银屑病提供了一定的临床依据。2正文1临床研究资料1.1一般资料所有病例均来自广西中医药大学附属瑞康医院皮肤科门诊及病房。时间为 2011年 10月至 2013年 12月共治疗 60例，其中男 27例，女 33例，年龄 1256岁之间，病程最短 7个月，最长 39个月。1.2治疗分组将随机对照法均匀的分为治疗组（阳和汤合阿维 A胶囊组）和对照组（阿维 A胶囊组），每组各 30例，两组性别、年龄差异，病程比较见表 1、表 2、表 3。表 1两组患者性别的比较组
20、别 男（n） 女（n） 2P治疗组对照组111619140.472 0.05注：两组患者性别间比较卡方检验，两组数据间无显著性差异（ P0.05），具有临床可比性。表 2两组患者年龄的比较（ x s）组别 例数（例） 年龄（岁） t P治疗组对照组303028.54.7825.53.672.417 0.05注：两组患者年龄间比较采用独立 t检验，两组数据 间无显著性差异（P0.05），具有临床可比性。3表 3两组患者病程的比较（ x s）组别 例数（例） 病程（月） t P治疗组对照组3030304.31283.581.874 0.05注：两组患者病程间比较采用独立 t检验，两组数据 间无显著
21、性差异（P0.05），具有临床可比性。1.3诊断标准1.3.1中医症候诊断标准主症：起病迅速，寻常型斑片或者正常皮肤突然发红，其上密集针尖至粟粒大小的脓疱，不易溃破，约 2周左右干枯、结痂、脱皮，脓疱常反复发生。次症：高热，口微渴，纳呆，大便溏薄，畏寒，舌淡白而胖，脉弱。1.3.2西医诊断标准：5（1）泛发性脓疱型银屑病：典型病例可有寻常型或关节病型银屑病的病史。起病迅速，寻常型斑片或者正常皮肤突然发红，其上很快出现直径 1-3mm的无菌性脓疱。脓疱干涸后形成黄色的厚痂，表面稍有光泽，其下红斑呈棕红色，并伴有恶臭。在脓 疱出现前可在正常皮肤或皱褶部位先出现红色斑块，并伴有高热，发热持续不退。（
22、2）局限性脓疱型银屑病（以掌跖脓疱病为例）:病损 限于手足部，多发生于掌跖。手部皮 损始发于大、小鱼际，逐渐侵蚀至手掌中央，或泛发至手指及手背；足部好发于足跖中部或足跟侧面。皮损 始发时多为对称性红斑，继而在原有红斑基础上出现针尖至4米粒大小的无菌性脓疱，经 2周左右后自行干涸结痂，痂皮脱落后出现小片鳞屑，于鳞屑下出现新的脓疱，病情反复。此型常伴有甲病变，有点状凹陷、变形、变厚、浑浊、顶针样改变，甚者出现甲下脓液。1.4纳入标准（1）符合上述疾病诊断标准的患者；（2）患者知情同意，自愿进行本方案治疗，女性三年内不考虑生育者；（3）治疗前三周未口服或外用与本疾病相关的药物。1.5排除标准（1）妊
23、娠及哺乳期女性，两年内有生育愿望的妇女；（2）严重肝肾功能不全者、高脂血症者；（3）近 2月内使用免疫抑制剂、糖皮质激素及维甲酸类进行治疗的患者；（4）对阿维 A或其它维甲酸类药物过敏者；（5）不配合方案治疗者；（6）服用中药后出现过敏者；1.6病例剔除标准（1）纳入后发现不符合诊断标准而被误纳入者；（2）纳入后未按规定治疗或无法判定疗效等影响疗效判定者；（3）试验过程中自动退出者；（4）其他原因退出试验，失访和死亡者。1.7脱落标准（1）治疗期间出现严重不良反应或其他意外事件，不适宜继续接受试验的患者；（2）治疗期间患者因其他原因而导致病情恶化或死亡的患者。1.8脱落处理5（1）当受试者脱落
24、后，研究者采取电话、预约随访、登门等方式，尽量与受试者联系，询问理由，记录其最后一次的治疗时间，完善所能评估的项目；（2）因不良反应、过敏反应或暂时治疗无效而中途退出的病例，研究者应根据其实际情况采取相应的治疗方案；（3）研究者填写每个脱落病例中止试验的原因；（4）凡是入选并且以已经使用试验药物的病例，无论是否脱落，均应记录和保留已观察的病历，既做留档，也可为后续进行意向性分析做准备，所有脱落病例均应归类处理并进行统计分析。2研究方法2.1治疗方法治疗组：以外科全生集中阳和汤合阿维 A胶囊进行治疗，组方为熟地 30g、鹿角胶 9g、姜炭 15g、肉桂 9g、麻黄 6g、白芥子 10g、生甘草
25、6g。冷水浸泡 20min ，煮沸后文火煎 20min 。待其冷却至 50 左右即可出药，二煎取汁 300 ml ( 统一由瑞康医院中 药煎药室代煎)，分早、晚 2次分服，每次 150ml ，阿维 A胶囊（重庆华邦制药有限公司生产）10mg/d（0.5mg/kg.d），分 2-3次餐后服用，总疗程为 4周。辨证加减：脾胃虚弱者,加白术、茯苓;湿热重者,加黄芩、黄连；淤血重者,加桃仁、红花；血虚重者，加当归、阿胶。对照组：仅采用口服治疗组中阿维 A胶囊治疗，4周为一个疗程。一个疗程后统计疗效。两组均支持抗炎、对症支持治疗、外用窄谱紫外线灯治疗。62.2观察指标2.2.1脓疱型银屑病患者皮肤表现，
26、评分方法见表 4表 4皮肤表现评分方法皮肤表现红斑有泛发约50%体表面积 约10% 体表面积无33220脓疱 1 000脓疱融合 1粘膜累及 12.2.2体温2.2.3实验室分析指标（周围静脉血）（1）白细胞（2）中性粒细胞（3）白蛋白（4）总蛋白（5）血钙2.2.4疗效判定标准6根据治疗前后皮损总数减少的百分率判定疗效。痊愈：皮损消退大于 90% ，无新发皮损；显效：皮损消退 60%-89%，新发皮损较少；改善：皮损消退 30-59% ，新发皮损较多；无效：皮损消退小于 30%或加重。痊愈加显效病例的百分比合计为有效率。2.2.5统计学方法所有数据由 spss17.0统计软件处理，数据以均数
27、标准差（ xs ）表示，计量资料采用 t检验，计数资料采用 2检验，P值小于 0.05认为差异有统计学意义。73结果（1）治疗组与对照组的治疗前后皮肤表现得分情况见表 5。从表 5可以看出,两组治疗后积分较治疗前均有所下降，治疗组的治疗前后积分差值（治疗前的总积分减去治疗后的总积分）与对照组积分差值相比较，差异有统计学意义（P0.05）,从皮肤变现积分上面来看，说明治疗组的疗效更显著。表 5治疗组和对照组前后的皮肤表现积分评估（ x s)皮肤表现积分组别 例数 治疗前后积分差治疗前 治疗后治疗组对照组30 5.211.43 2.180.7630 5.481.753.530.914.980.42
28、3.010.55注：两组间治疗前积分比较，差异无统计学意义（ P0.05），具有可比性，两组间治疗后比较，差异有统计学意义（P0.05）。（2）治疗组与对照组的治疗前后体温情况比较见表 6，从表 6中可以看出，两组治疗前后体温均有所下降，两组之间的治疗前后体温差比较，差异有统计学意义（P0.05），从体温下降的程度来看，明显治疗组的体温下降水平优于对照组。表 6治疗组及对照组治疗前后的体温比较（ x s）体温（）组别 例数 治疗前后体温差治疗前 治疗后39.151.24 36.231.26 3.980.412.010.55治疗组对照组3030 39.271.08 37.870.91注：两组间治
29、疗后体温比较，差异有统计学意义（P0.05）。8（3）两组治疗前后白细胞、中性粒细胞、总蛋白、白蛋白、血钙指标变化情况见表 7，从表 7中可以看出，治疗前，两组治疗白细胞、中性粒细胞、总蛋白、白蛋白、钙离子指标比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，治疗组和对照组中白细胞、中性粒细胞指标均明显降低，白蛋白、总蛋白、钙离子指标均明显升高，与治疗前相比，差异均有统计学意义（P 0.05），两组间比较，治疗后白细胞、中性粒细胞、总蛋白、白蛋白、钙离子指标差异有统计学意义（P0.05），提示治疗组与对照组均能降低患者白细胞、中性粒细胞水平，升高总蛋白、白蛋白、钙离子指标，但治疗组疗效更为明显，差
30、异有统计学意义（P0.05）（见表4）。表 7两组治疗前后各项实验室指标检测结果比较（ x s ）治疗组 对照组观察指标治疗前 治疗后 治疗前 治疗后白细胞 14.276.47 9.843.21 13.855.86 11.244.3265.0812.06中性粒细胞（%） 75.612.04 61.2910.75 78.5411.08总蛋白白蛋白血钙61.287.4832.576.072.110.1769.045.7538.284.682.280.1362.256.8431.095.142.090.1865.574.0834.294.272.120.15注：两组间治疗前所有指标比较，差异无统计学
31、意义与治疗前比较（ P0.05），两组间治疗后所有指标比较，差异有统计学意义（P0.05）。（4）两组治疗后的疗效比较见表 8，从表 8中可以看出，治疗组有效率为 90.00%，对照组有效率为 63.3%，治疗组有效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（ 2= 4.44，P=0.03，P0.05），说明阳和汤合阿维 A胶囊组治疗脓疱型银屑病疗效更为明显。9表8两组治疗第4周疗效比较组别 n 痊愈 显效7改善 无效 有效率（%） 2 P值治疗组 30 20对照组 30261590.004.44 0.038 11 63.33注：治疗组有效率与对照组比较 P0.05 ，差异有统计 学意义。3.1不
32、良反应在 4周的临床治疗观察中，60例患者均完成治疗，未出现脱落病例，所有患者均出现轻微口干、皮肤干燥、脱屑、瘙痒，但患者可耐受；治疗组中 6例患者皮肤瘙痒明显，10例出现转氨酶升高，9例患者出现血脂升高；对照组中 12例患者皮肤瘙痒明显，18例出现转氨酶升高，15例患者出现血脂升高，皮肤瘙痒明显者加用抗组胺药物治疗后，症状得到缓解。转氨酶及血脂升高患者予保肝降脂口服药物处理后，上述指标可恢复至正常水平，所有患者均完成治疗。4讨论4.1现代医学对脓疱型银屑病的认识及治疗4.1.1概念和流行病学银屑病又名“牛皮癣” ，是一种常 见病容易复 发的慢性炎症性皮肤病，其中脓疱型银屑病7（pustula
33、r psoriasis ）作为银屑病中特殊的一种分型，仅占 0.69%，其病情最为严重，甚至可危及生命。临床上以全身或局部原有红斑基础上发生粟粒大小的无菌性脓疱为特征,是一种炎症为主的疾病，患者常伴有高热及白细胞升高,可高达 2030109 /L。据全国银屑病科研协作协组与 1984年在我国不同地区，对城市和农村分别抽样调查，调查人口数为 6617917人，共计发现银屑病患者 11393人，总患病率为100.123%。并发现男性患病率高于女性，城市患病率高于农村，北方患病率高于南方。在国外，欧洲患重病率可达 1%2%，其中北欧较高，南欧偏低。在发病年龄方面，以青壮年为多，曾有人统计 2130岁
34、发病的占58.6%，Farber等调查 5600例病人，平均发病年龄是 27.8岁。脓疱型银屑病仅占银屑病的 0.69%，日本调查研究显示，20075例银屑病患者中，脓疱型银屑病只占 0.8%。2005年法国流行病学调查表明，在 112个皮肤病治疗中心中脓疱型银屑病的发现率为 0.64/106，患病率为 1.76/106 ，其中 17% 的患者出现其他的伴发症状，其死亡率约为 2% ，同时显示有高达42%的患者病情顽固反复难治8。4.1.2临床表现脓疱型银屑病在临床上较为少见，一般可分为泛发性及掌跖脓疱型两种，泛发性脓疱型银屑病中多数急性发病，可在数周内泛发全身，常伴有高热、关节痛和肿胀、全身
35、不适及白细胞增多、血沉加快等全身症状，王豫平 9等曾报道泛发性脓疱型银屑病患者中多数 发热及白细胞升高。在银屑病的基本损害上出现密集的针头至粟粒大小的浅在性无菌性小脓疱，在表面覆盖着不典型的银屑病鳞屑，以后脓疱迅速增多成为大片，部分融合成脓湖或成为环形红斑，边缘部分往往有较多的小脓疱。全身各处均可发疹，但以四肢屈侧及皱褶处多见。有的病人在短期内，全身迅速发红肿胀，并出现无数的无菌小脓疱。脓疱于数日后干涸脱屑，但其下又可再发新的脓疱。口腔黏膜亦可出现簇集或多数散在小脓疱，指（趾）甲出现萎缩、碎裂或溶解，有的甲板肥厚、浑浊，甲板下有堆积成层的鳞屑，甚至甲床出现小脓疱。患者常有沟状舌。病情减轻后，可
36、出现寻常型银屑病皮损。病程可达数月或更久，大多数呈周期性反复发作，也可发展成红皮病。常可并发肝、肾等系统损害，亦可因继发感染、电解质紊乱或器官功能衰竭而危及生命。掌跖脓疱型银屑病皮损只限于手足部，多发生与掌跖，也可扩展至指（趾）背侧，常对称发生，皮损表现基本同泛发性脓疱型。114.1.3发病诱因及加重因素关于本病的发病原因及发病机制尚不清楚，多数认为与感染、遗传、药物有关，一一讨论如下：4.1.3.1感染许多学者从体液免疫（抗链球菌组分抗体）、细胞免疫（外周血及皮损 T 细胞）、细菌培养和治疗方面均证实链球菌感染与银屑病发病和病程迁移有关，其中上呼吸道金黄色葡萄球菌和链球菌感染能诱发和加重脓疱
37、型银屑病临床症状。研究表明，PP患者皮 损中分离出的金黄色葡萄球菌可以产生超抗原，金葡菌外毒素 B超抗原与正常皮肤接触时可诱发皮炎。金葡菌超抗原可能更容易穿过受损的皮肤屏障。葡萄球菌外毒素 A（SEA）等超抗原在 PP的发病机制已被阐明，主要组织相容性复合体类抗原（MHC- ），对于 SEA具有较 高的亲和性。而在健康的状态下，表皮角质形成细胞不表达钙抗原。MHC-类抗原 连接位点突变的 SEA ，诱导蛋白质酪氨酸磷酸化，但不能产生 INF- 或者不能共同促进细胞因子介导的增生。在银屑病中存在着一个以 T细胞介导的炎症持续环路和中性粒细胞相关联的炎症增强环路，而在这环路中的 IL-6，IL-8
38、和中性粒细胞可能与银屑病转型和脓疱形成有关10。有学者还证实 PP 皮损处有继发性感染。虽然 PP最初的皮损是无菌性 脓疱，随后其继发感染容易被忽视，可能导致其病情反复及迁延不愈。有学者发现 PP与 HIV感染密切相关，其脓疱形的成可能因为感染 HIV导致了严重的免疫功能紊乱，大量炎性细胞聚集。4.1.3.2遗传临床实践证明，本病常有家族性发病史，并有遗传倾向。据国内报道有家族史者约为 10%23.8% ，国外文献报道有家族史者占 10%80% 不等，一般认为约 30%。银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，通过全基因组扫描的方法在染色体 1p、1q、3q、4q、6p、8
39、q、14q、16q、17q、19q、19p和 20p上发现易感区域。其中在染色12体 6p、17q、4q、1q、3q、19p、1p上的银屑病易感基因位点收录入 OMIM（On Line Mendelian Inheritance in Man,在 线人类孟德尔遗传）。张学军曾经对中国汉族人群寻常型银屑病的 HLA-，型进行研究，HLA-A2，B13 ，B27， B-57，Cw*0602,DQA1*0141,DQA1*0201,DQB1*0201与中国汉族银屑病有明显的正相关，可能是银屑病的易感基因或与易感基因相连锁，银屑病与其他疾病遗传位点可能存在重叠，如特应性皮炎、类风湿关节炎以及 Croh
40、n病等。这些炎症性疾病之间存在共同的致病环节，如 TNF-和 IFN-，受环境因素的激发，其他共同的遗传连锁机制可能发挥作用，其中 TNF-基因在关节型银屑病中的出现频率明显增高，但还未曾有报道在 PP中有相关性11 。同时 有相关报道 1例患者同时患有PP、 类风湿关节炎，在 遗传方面均具有一定的相关性 124.1.3.3药物。药物是诱发和加重 PP的常见因素之一。临 床上皮质类固醇激素或免疫抑制剂等减量不当或突然停药而诱发 PP常常发生，据相关报道环孢素及皮质类固醇激素能诱发 PP的发病13 。其原因可能是二者均能有效的抑制炎症反应，当减量太快或突然停药时则导致了一个急性的炎症反应过程，致
41、使脓疱形成。另外某些1受体阻滞药物如醋丁洛尔、阿替洛尔、贝凡洛尔、美托洛尔以及2受体阻滞剂如阿普洛尔、塞他洛尔等均能诱发 PP的发病。据有关 报道某些非甾体抗炎 药、抗疟药都可诱发以及加重本病的发生，Tokuyama等14在其临床观察中发现特比萘芬可能会诱发脓疱型银屑病。4.1.4现代医学治疗现状西医方面治疗 PP，以 维 A类的药物、糖皮质激素、甲氨蝶呤（MTX）、环孢素 A、生物制剂以及外用药物的治疗为主，现分别讨论如下：4.1.4.1维A酸类此类药治疗银屑病的机制尚未完全阐明，主要是调节表皮增殖和分化以及免疫功能，促进表皮细胞恢复正常，抑制早期增加的中性粒细胞13趋化活性和减少吞噬作用，
42、其治疗银屑病的指征为脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、严重顽固性银屑病机严重斑块状银屑病。目前，国内相关学者一致认可阿维 A可广泛应用于临床治疗脓疱型银屑病15 ，阿维 A在体内半衰期比阿维 A酯缩短，体内累积量减少，从而副作用降低。阿维A为依曲替酯的游离酸代谢产物依曲替酸，它的高水溶性决定其易于渗入机体组织，阿维 A治疗 PP为首选药物，开始时剂量要大，每日 2550mg，一般用药后一周起效，脓疱消退，逐渐减量。单独服用或其他疗法联合应用，有较满意的疗效。赵建伟、刘春梅等 16在临床观察中发现口服阿维A胶囊30mg/d50mg/d治疗泛发性脓疱型银屑病的有效率高达83.8%，对于掌跖性脓疱型银屑
43、病可从小剂量开始逐渐增加。阿维 A 与其他的抗银屑病疗法联合治疗，如外用糖皮质激素、焦油类、地蒽酚、维生素 D3类似物、MTX、生物制剂及雷公藤等药物联合治疗，可以提高疗效、减少剂量、疗程缩短，减少副作用的发生率。有报道称复方甘草酸苷联合阿维 A治疗泛发性脓疱型银屑病疗效显著，其有效率为91.67%17。但是临床中发现维 A酸类药物有很大的副作用，其主要副作用为致畸胎，研究证明停服此药 2年仍在尿中测得此药，而部分阿维 A可转化为阿维 A酯，因此，育龄妇女在停药后的 2年之内应采取避孕措施。同时服药期间可有眼、唇、鼻粘膜干燥，皮肤弥漫性脱屑及毛发脱落。长期服用时可出现血脂升高、肝脏损害等。但停
44、药后可恢复正常。4.1.4.2糖皮质激素糖皮质激素是由肾上腺皮质中是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。但目前一般不主张内用糖皮质激素，因为其有效剂量往往较大，足以引起严重的副作用，而在减量或停药后，尚可发生“反跳” 现象或诱发严重脓疱型及红皮病型银屑病。4.1.4.3免疫抑制剂14常用的免疫抑制剂主要有环孢素 A、甲氨蝶呤、乙双吗啉、羟基脲、乙亚胺、他克莫司、霉酚酸酯等。环孢素 A是一种主要作用于 T细胞的选择性强效免疫抑制剂。其通过与细胞内的免疫嗜素亲环蛋白相互结合，抑制白介素-
45、2的反应性及辅助性的 T细胞活化18 ,另外还具有体液免疫和细胞免疫的作用，但是它不抑制红细胞的生成。通常主张用于治疗病情严重的脓疱型、关节病型、红皮病型银屑病机对常规治疗无效的泛发性斑状银屑病。常用剂量为每日口服 35mg/kg，维持量 3mg/ （kg.d）。开始治疗剂量为 3mg/ （kg.d），分 2次口服，可增加至 57 mg/ （kg.d），一般于服药 7天内见效，4-8周大部分病例和临床治愈，然后逐渐减量维持，不宜超过 1年。除依那西普外，环孢素 A不宜与免疫抑制剂和光化学疗法合用，以避免增加皮肤肿瘤发生的危险性。但是也有报道称使用环孢素 A与阿维 A、光学治疗、甲氨蝶呤等联合应
46、用治疗 PP有很好的疗效19。主要不良反应有肾毒性、高血压、恶 心、呕吐、乏力、肌颤及尿路刺激症状等。在治疗前及治疗期间均要检测肾功能和血压。甲氨蝶呤是一种叶酸还原酶抑制剂，可阻止表皮细胞增殖时 DNA合成，抑制细胞核的有丝分裂。MTX可以抑制体内被激活的淋巴细胞增殖和减弱 CD8细胞的功能和抑制中性粒细胞的趋化性。MTX是全身治疗银屑病的标准用药，李尚坤20等报道甲氨蝶呤 联合环孢素 A治疗难治性泛发性脓疱型银屑病疗效肯定，副作用小。但其单独使用时，治疗量和中毒量很接近，长期使用时可引起肝脏广泛性纤维化和肝硬化，故在应用时需注意安全、严格选择适应证。治疗方案意见不一，开始时可口服 MTX2.
47、55mg（小儿常用量为每周 0.20.4mg/kg ），若 710天后血细胞计数正常，则可有规律的使用，单剂量口服、肌类注射或皮下注射或静脉注射，每周用量为 7.550mg 。开始 时剂量宜小，根据病情每周逐渐增加 2.55mg，每周总量不超过 30mg。一旦口服量超过 25mg时或病情较重的银屑病患者可采用静脉给药或皮下注射。另一推荐方案是口服 2.57.5mg，每 12小时 1次，在 36小时内共服 3次，以后每周以同样方法给药。他克莫司是15大环内酯类抗生素，其抑制 T细胞尤其对 1L-2和 IFN-的抑制能力要比环孢素 A强 100倍，常用于治疗严重顽固斑块银屑病患者有效。霉酚酸酯是一
48、种口服免疫抑制剂，阻止 DNA合成和细胞增殖，用于预防器官抑制的排斥反应，也应用于治疗严重银屑病有良好的效果，但临床中需注意胃肠道症状、贫血、白细胞减少等不良反应。4.1.4.4生物制剂目前用于治疗 PP的主要生物制 剂是依那西普、英利昔 单抗、阿达利姆单抗、依法利珠单抗等。依那西普是肿瘤坏死因子（ TNF-）受体单抗，由人 P75TNF- 受体与人 IgG1的 Fc段组成的一种重组融合蛋白，能够特异性结合 TNF-和 TNF- 抑制其作用。 该药治疗关节病型银屑病及重度脓疱型银屑病有效。其用法为：每周 2次，每次 25mg皮下注射，间隔 72小时，疗程 12周。局部注射处可出现红斑、肿胀或瘙
49、痒等不良反应。英利昔单抗是鼠-人的嵌合单克隆抗体，常用量为 5mg/ （kg.d）。阿达利姆单抗是人重组 IgG1和抗 TNF- 单 克隆抗体，用于治疗中、重度银屑病又明显疗效。有报道发生严重不良反应。依法利珠单抗是抗CD11a的人源化单克隆抗体，能与 T细胞表面的白细胞功能相关抗原-1结合，阻断了 APC、内皮 细胞、活化的角质形成细胞表面的细胞间黏附分子-1、2和 3与 LFA-1的相互作用。该药治疗病人一般耐受良好。虽然生物制剂给 PP患者带 来了新的期望，但价格昂 贵，临床应用尚不广泛，仍需进一步研究。4.2实验室检查结果讨论PP患者白细胞计数和中性粒 细胞百分比均有升高。白 细胞尤其中性粒细胞是机体的主要免疫细胞，在防御和抗抵抗病原菌侵袭过程中具有重要作用，外周血中白细胞、中性粒细胞显著增高，提示机体对病因刺激产生应激反
