1、关节镜下双股半腱肌腱重建后十字韧带及相关问题的探讨400 中竺且 t 盈釜 2 生 7 旦弟塞莽盟 ChinJOrta?EJul2003.23.No7关节镜下双股半腱肌腱重建后十字韧带及相关问题的探讨黄华士面张余苜正霖章莹孕萄根?膝关节损伤?【摘要 1 目的观察关节镜下般殷半腱肌腱转移霞建后十字韧带(IXsteriorerLLiateligametPC)的教粜.分析其髟响因幕方法 1998 年 6H2002 年 6 月捷收亍白 28 倒 pCL损伤患者.蜀 22 例,女 6 例;年龄 1831 岁,平均 25.5 岁使用开 13.螺旋肌社划离器剥离芈畦肌腱.保留肌腱远端跗着点.在靠近肌腱肌腹交
2、界处切断,对折成两股.关节镜下重建 PC.1,内侧使用 nT 吸收挤压螺钉固定.结果术后平均随访 33 个月后抽屉试验术前 26l 例阳性,术后 2 侧;Laehman 试验术前均阳性,术后 3 倒阳性,2 例弱阳性;轴移试验术前 l2 例阳性.术后均消失=随王疗|平分采用 IKDC 评分方法:A 级 9 例【32.1%).B缓 16 铡(571%),C 缓 3 例(18%);Lysholm 膝关节功能评丹为 92.7 讣结论关节镜下使甩烈 Id 殳半髓肌腱转移重建 PCL.通过两隧道转折处时.由于韧带阿端无骨块.操作容易可吸收挤压螺钉在隧道口侧挤压固定愈合后内口消失,避免隧道内 u 扩大导致
3、韧带松弛.关节稳.腔骨隧道外口原跗着点附着牢固,段骨隧道外口固定坚强,重建韧带强度太该手术还具有刨伤小,能早期功能锻炼,并发症少等优点=【关键词】后交置韧带;关节镜检查;腱转移术;膝关Arthroscopicreconstructionofposteriorcruciateligamentusinghamstringtendontransferandit-valuationofitsdlnicalevahmfionttGHrmangZHANG.CAOZhengtinet.Dep.rtnlPtlofOrthopaedics,guangz,%uGeneralHospitalGutmgztmuMil
4、itar)ComaTtand.Gtmngzhou510010.Chin.【AbstractObjecfiveThpntwastoreporlthemethodsI 订 arthrnseopilonstnlti 川I1J_pterJorcrueiateligamentbyatwostrmutSllqitendinosustend,)11autqgraft.211(ievaluatei 惦【initPsLills.MethodFromJune1998throughJune2002,28bha,1undergonearthros,:opierestoratilfl,rh_,rIlposteriore
5、rueialeligament,imduding22femaleand6malepatientswidtallaverageage2Iyeurlrang.18to31years)Thetimeinteal1)etweenthe 川 sinined1njuoandthesurgeryw25tavst?13i“11thThesesafinjut3.ofptxsterh)reruciate】igamentweresportactivjtvin6Pases.tramcLter2jdent_Ilg(tinsanttalldownin4cases.Uofthepatientssallerel1fmmk】l
6、eepain.kneexitvan(jalroply【ITuaf1rI?nfemoris.Thepsteriordrawertestw8positivein26t-epreopendirely.i11which6etlswereassiat【JthpnsitiveanteriordrawertestThelachmanstestwaspostt1vcinal】I 订28casespreoperativ 曰 1eplv 一0tshiftLestw 器 posidveinl2ca 孵 e(peveT?fl1LannjuTitensistedofantefi*,r?nl?iatligamerainj
7、u-In6s.mellisealtearin8【85andmedialrIdlateralligamentlniIj5easesResultsFo】l0wuppefi(Iextendedfrom27to48o111ths(mea/.33m,:mthsAel-ordingto山 eintematio1,aJknedoeumentatii)ncommittee(IKDC)acfidtygradesgradeDwe 陀26cassamlgradeCwe2?aspm0e 卜atively.whileF 肼 h】per 且 6ve】gradeAwere9cass,gradeB16eaN$,andgrad
8、eC3(-asatthelastti:d10wupTheclinicalassessmell【iudgingbyLyshlmkneen(tionalscoringsystem.theaveragesrhe fooperalkmwas65.536:howeverthe 轧-【lmsitlerase(Jtotinaverageof92_73.6pnstoperalivlyCOH-elmionArthmscopieraconstrut:titmofi.jliredpastetSorcrueiateligamentIISjnghamstringtendonIraJtfer口 assesthmughth
9、etunneIm,rtlsmt,othlythanIheImnepatellartendonbone)ecaHofmI】 【Iebl0rks.fuJt1c 兀 llm,the【untieldisappearsafterthest-wisabsorbedtoavoi【ltheimpactofIheligamenttileinsiktunnelandpreventthetunnelextendinggraduMlyInsetheligamentlaxityatltlkneeinslabilityTheatmehrnentofthetendonniltheoutletoftibiallunnelmi
10、dtherigManchoringofligmnentontheoutletI 订moraltuslne】couldprovidellOtllslrengthforeonslructetstefiorcrueiateligament.thepaticouldbeginpostoperativerehabillrationasStM)Dapt,ssll,learmIreeoeer-lnc1tionalactivityearlier【Keywords】 1)(sterlorernelateIigament;ArtlIroseopy;rendnnI:rtmsfr;KneeTIt随着关节镜下后十字韧带
11、(posteriorerllt!ialeligamen1.PCL)蘑建术的广泛开展 ,并发痴也逐渐增作者单值:510010 广州军 K 广州总医院骨科多.移植韧带采用金属挤匿螺钉或纽扣式固定.存在金属界面松动,韧带撞击隧道内口引起韧惜松弛,关节不稳的可能:我院从】998 年 6 月 7r 始,采用关节镜下保留远端附着点的烈殴半腱肌腱转移,丝垂直 2 芏!旦垫蓝塑! 朔 Il鱼.,!-1. 垫:!-40道外口加强固定,可吸收螺钉隧道内口挤压建后十字韧带治疗 PCL 损伤患者 28 例浚有创伤小,术后可早期功能锻炼,并发症少.临床效果好资料与方法一,一般资料1998 年 6 月“-2002 年 6
12、 月共牧治 PCL 损伤28 例,男 22 例,女 6 例;年龄 l831 岁.平均;病程 25d 一 3 个爿:其中运动伤 6 例.车祸.高处跌落 4 例.所有患者均有膝关节疼痛,跛四头肌萎缩后抽屉试验阳性 26 例,6 例伴前式验阳性;Lachman 试验均阳陛 :轴移试验阳性.8 例伴膝关节交锁.伴屈受限,麦氏征阳性;5牵张试验阳性.本组中 6 例伴前十字韧带损例伴半月板损伤,5 例伴内侧副韧带损伤.4 例是节损伤三联症=术前 lKDC(inlernationalkneelentationconunittee1 评分:D 级 26 例,C 级 2shohn 膝关节功能评分平均 65.5
13、分.=,手术方法8 例均在关节镜下行双股半腱肌腱重建 PCL:一)台并损伤的处理:关节镜下常规检查后.半月板修复及其它膝关节病损的处理,内侧副损伤采用髂胫束重建.6 例伴前十字韧带损伤司时取骨一髌韧带一骨重建关节镜下探查明确 PCL 损伤后,即行髁间窝内及平台后侧清创,刀除残余的韧带及增生的滑!韧带重建人口点暴露清晰.如 PCL 仅松弛iii裂,则不必切除韧带=【二)半腱肌腱切取:于胫骨结节内侧缘半腱肌善处纵行切开皮肤长约 1.5t-n,显露半腱肌睫,口螺旋肌腱剥离器套人半腱肌腱,远端附着点切断,顺肌腱向近端推剥至肌腱肌腹交界处.向前下拉紧肌腱远端,向后上推压旋转肌腱剥离器切断肌腱,清理残余肌
14、肉组织,将肌腱对折,用 0 号可啦收线在肌腱两端连续套缝,编织备用=(三)PCL 重建:用 PCL 胫骨定位器 ,于屈膝90,自胫骨结节内侧缘 1em,平台下 3.0om 至平台后缘中线或后缘中线下 0.5钻取直径 0.9(-m 的胫骨隧道;再用 PCL 股骨定位器自股骨髁内上方至髁间窝内删壁 PCL 附着点前缘中点钻取直径为 0.9的殴骨隧道 c 图 13).把直径 0.81“11111.【毛约 30cnl 软钢丝对折.由股骨隧道外口穿人,胫骨隧道外口穿出.将编织好的半腱肌腱近端牵引线穿人钢丝套圈,拉回钢丝,将重建韧带的近端牵引出隧道口.屈膝 30.时拉紧牵引线.用直径 8mm,长 23I1
15、/I1 可吸收空心挤压螺钉山胫骨隧道外口拧人至接近隧道内口,螺钉末端与隧道内口平齐.另 L 枚螺钉由股骨隧道内口向股骨内上髁方向拧人至与髁间窝内侧壁平齐.探查张力,做抽屉试验及膝关节伸屈活动,无异常后冲洗膝关节腔,缝合伤口.患肢全长用棉垫均匀加压包扎整个手术均在气囊止血带下进行.三,术后康复术后患肢全长均匀加压包扎 3d,第 3d 开始行CPM 锻炼,第 7d 起在 CPM 锻炼后行股四头肌主动锻炼,即屈膝 90.,然后仲膝抬起 JJ,腿.如此反复.每天 2 次.每次 15rain,根据情况在踩关节处逐渐增加沙袋重量以增强功能锻炼效果休息时用高分子石膏夹板剧定于胫骨髁相对向前,股骨髁相对向后俺
16、,45d 后去除固定,扶拐下地行走.结果术后随访 6“-48 个月,平均 33 个月.后抽屉试x 线片示 PCL 重建旺骨隧道外口硅内 II 位置图 2MRIk 状if 示 PCI.重建腔骨鹾遭的走向(箭头所示) 囤 3MRI 横断面示 PcL6 遭胫骨后缘捷髁间窝外侧壤口点Xravshowstheoutletandinlet?ftibialbonelunnelFig.2MRIsh1wsthetlhialbonerunnerlthef?ms【ruIIcIofPCLrigsMRItheinsidethethi-罾 hturmelandboneIu【1 日 e1?402?虽型巷查生 !第 2 董第
17、 7 期验术前 26 例阳性,术后 2 例阳性;Lachman 试验术前均阳性,术后 3 例阳性,2 例弱阳性;轴移试验术前 12 例阳性,术后均消失:按 IKDC 评分标准:A 级9 例(32.1%),B 级 16 例(57.1%),C 级 3 例(10.8%);Lysholrn 膝关节功能评分为 85lO0 分,平均 92.7 分讨论一,双股半腱肌腱重建 PCL 的可行性半腱肌腱与股薄肌腱作为移植物重建 PCL 的评价不一:Lipscomb,Steiner 等随访评价了半腱肌腱与股薄肌腱重建 PCL 的强度,并对一组采用半腱肌腱与股薄肌腱和髌韧带重建 PCL 的疗效进行对比,显示半腱肌腱与
18、股薄肌腱移植重建 PCL 有良好的强度,效果优良 l】_.赵金忠等 f睬用半腱肌腱和股薄肌腱重建 PCL,术后 1 年 Lvsholm 评分平均为 90.7分,效果满意.本组 28 例采用双股半腱肌腱转侈重建 PCL,平均随访 33 个月 IKDC 评分:术前 D 级 26例,C 级 2 例; 术后 A 级 9 例(32.1%),B 级 16 例(57.1%),C 级 3 例(10.8%);Lysholrn 膝关节功能分术前平均 65.5 分,术后 92.7 分,效果满意:认为半腱肌腱是一个重建 PCL 的很好的移植物:二,PCL 重建术关节内入口的确定股骨髁问窝内侧壁入口一般在距软骨 1.2
19、cm处:本组胫骨隧道内口在胫骨平台后缘中线或胫骨平台后缘中线下 0.5CIII 处 ,操作简单必要时可增加股骨内髁后缘长 2CIII 的切口,伸入剥离子,在关节囊前方向后推移关节囊,避免钻隧道时损伤后部组织,本组仅 3 例增加切口从随访的结果可以看出,Lvsholrn 膝关节功能评分由术前的 65.5 分提高到术后的 92.7 分.关节稳定,功能良好.三,并发症PCI 重建早期多采用金属挤压螺钉 l4,由于金属螺钉不可吸收,骨与金属界面之间容易发生松动,同时螺钉多固定在隧道外口,韧带在隧道内有活动间隙,在膝关节屈伸运动时,由于韧带的撞击,隧道内口会逐渐扩大,致韧带松弛,挤压螺钉脱落.本组使用可
20、吸收挤压螺钉,同时螺钉与内口平齐,在其被吸收替代后内口闭合,消除了螺钉与隧道界面间的松动及内口扩大等并发症的发生.四,术后康复滕学仁等认为,PCL 重建需固定 4 周左右,我们早期采用双股半腱肌腱重建 PCL 时,5 例采用游离肌腱,术后早期活动后出现 2 例韧带撕脱(1 例出现在前十字韧带和 PCL 同时重建的患者):随岳改为保留半腱肌腱胫骨附着点,同时在肌腱游离端拉出股骨隧道后,可吸收线(肌腱编织缝合的延续线)穿过隧道外口周围已钻好的骨孔,将重建韧带拉紧,打结固定,重建韧带胫骨端有原附着点.股骨端固定坚强,加上两隧道内口有挤压螺钉固定,即可早期进行功能锻炼,不会将重建韧带撕脱,有利于关节功
21、能的恢复:小组 28 例均于术后第 3d 开始CPM 锻炼,第 7d 开始在 CPM 锻炼后,行股四头肌锻炼,休息时用高分子石膏夹板固定,未出现韧带撕脱:如果早期功能锻炼方法正确,有利丁功能恢复,减少韧带松弛由于 PCL 损伤,关节不稳,疼痛,易出现股四头肌萎缩,造成股四头肌肌力减弱,帼肌肌力相对较强,加重胫骨后移:在这种有张力的情况 F,易导致愈合不良 ,韧带被牵拉逐渐伸长而松弛,影响手术效果 PCL 重建后,应注意增强股四头肌肌力,本组 28 例术后第 3d 均行 CPM 锻炼;术后第 7d 开始膝关节伸亩锻炼,并逐渐在踝关节处增加沙袋重量,以提高股四头肌锻炼效果,CPM 锻炼从 30.开
22、始,每天增加 5.,直至 lO0.110.=本组采用保留远端附着点的双股半腱肌腱重建 PCL,可吸收钉于隧道内口侧挤压固定并于殴骨隧道外口加强固定,手术操作简单,患者术后早期即可行膝关节功能锻炼,术后并发症少,效果好:参考文献1LipscombAB.JohnstonRK.SnvderRB.etalE,aluationofham-stringstrength%llowinguseofsenitendinosusandgra(illstendonstoreconstructtheanteriorcFtl(-ialeligametIt.AnlJSportsMed.1982.10:3403422Ste
23、inerME.He(,kerAT.Brov;nCHJr.etalnterioreruciateligamentgraftfixation:eompalisonofhamstringandpatellartendongrafts.AmJSportsMed.1994.22:240246.3 赵金忠,蒋矗,沈灏.关节镜下采用胭绳肌腱和微型钢板纽扣重建后十|字韧带.中华骨科杂志 .2003.23:1291324 黄华扬,丁焕文,刘景发.等.关镜下自体髌腱重建前交叉韧带及有关问题探讨.I1 华骨科杂志,1999.19:2752775 吴海山,李晓华,周维汀.自体骨一髌韧带一骨移植重建膝 PCL中华骨科杂志.1999.19:9395.6 滕学仁,丁利琼.关节镜下中 1/3 髌腱移植重建后十字韧带 .中华骨科杂志,2oo1,21:589592(收稿口期:20030207)(本文编辑: 张鹤山 1
