1、国内外癌症防制现状肿瘤 2007 年 9 月第 27 卷第 9 期 TumorVo1.27,No.9,September,2007?755?国内外癌症防制现状l 啦 ew:)i:iii 嫁_述陈建国,陆建华(江苏启东肝癌防治研究所,启东 226200)摘要癌症是全球的主要疾病负担,每年约发生新病例 1100 万; 全球最常见的癌症发病为肺癌,乳腺癌和结直肠癌,最常见的癌症死亡为肺癌,胃癌和肝癌.中国癌症发病占全球的 20.3%,每年新发病例超过 220 万,最常见的癌症男性为:肺癌,胃癌,肝癌,食管癌,女性为:乳腺癌,食管癌,胃癌,肺癌 ,肝癌,宫颈癌.全球癌症发病总体呈上升趋势,显着上升的癌
2、症有肺癌,乳腺癌,结直肠癌;显着下降的癌症有胃癌,宫颈癌 .癌症的主要危险因素包括烟草,酒精,病毒与感染,放射与辐射,膳食与营养,环境暴露,遗传易感性等.烟草和酒精消费的增加以及现代生活方式对于肺癌,消化道癌症,乳腺癌的影响正在加剧,饮食和营养的改变导致了胃癌和食道癌的下降.病毒感染的控制和乙肝疫苗,HP 疫苗的应用将对肝癌,宫颈癌的下降产生积极的作用.我国癌症监测与防控体系正在形成和加强,专业研究,现场研究和多学科的协作研究将继续在癌症防控中发挥重要作用.关键词 肿瘤 ;流行学研究 ;危险因素;综合预防;社会控制,正式中图分类号R730.1文章标识码A 文章编号1000-7431(2007)
3、09-0755-05人类与肿瘤的战斗历史可能有 2000 年以上.最近 50年,肿瘤疾病负担的不断增加以及医学研究的发展和进步,从根本上改变了人们对肿瘤的认识.进入 21 世纪,肿瘤的防制已经成为全球包括我国肿瘤科学研究和疾病控制的重要部分.本文结合近期文献,就最近几年的肿瘤防制现状作一述评.1 全球癌症负担自 1966 年国际癌症登记协会(IACR)成立到 2003 年为止,全球已有 458 个癌症登记处成为 IACR 的会员机构 .IACR 每 5 年组织出版 I 卷五大洲癌症发病率 ,到 2002 年已出版 8 卷.为全球的肿瘤流行病学,病因学,癌症控制研究提供了大量重要的信息.2002
4、 年,我国也建立了全国肿瘤登记中心,目前约有 50 个癌症登记处定期向中心报告肿瘤发病登记资料,其中 30 个登记处的资料较为完整.全球和国内的癌症登记资料,使我们能够详尽地了解癌症的发病率,死亡率与现症病例的情况,也为发病趋势的研究提供了丰富的基础资料.1.1 癌症是全球的主要疾病负担世界卫生组织估计,2005 年全世界 5800 万总死亡病例中,因癌症死亡的有 760万,占所有死亡的 13%_J.导致癌症总死亡率升高的前 5位癌症部位有:肺(死亡 130 万/年),胃(100 万/年), 肝(66.27Y/年), 结肠 (65.5 万/年) 与乳腺(50.2 万/年).全球最常见的癌症死亡
5、其部位在男性为:肺,胃,肝,结直肠 ,食道和前列腺;女性为:乳腺,肺,胃,结直肠和子宫颈.全球性的癌症监测数据显示,2002 年全球癌症新发病例约 1100 万,其中亚洲占 44.9%,而中国就占了 20.3%,即作者简介 陈建国 (1954 一), 男(汉族),医学硕士,研究员Correspondenceto:CHENJianguo(陈建国)Tel:0513-83086803Email:qdchenjggmail.corn每年新发病例超过 220 万.全球男性世界人口标准化率(ASR)为 209.6/10 万,064 岁的累积发病率为 10.3%;而女性 ASR 为 161.5/10 万,
6、累积发病率为 9.5%.其中中国男性的 ASR 为 204.9/10 万 ,064 岁的累积发病率为11.0%;而女性 ASR 为 129.5/10 万,累积发病率为 7.8%Ls.世界卫生组织国际癌症研究中心(IARC)研究报告指出,2002 年全球发病最常见的癌症为肺癌(135 万),乳腺癌(115 万 )和结直肠癌 (100 万); 而最常见的癌症死亡为肺癌(118 万 ),胃癌 (70 万)和肝癌 (59.8 万);现症患者最多的为乳腺癌(440 万), 结直肠癌(280 万) 和前列腺癌(240万)J.中国最常见的恶性肿瘤男性为肺癌,胃癌,肝癌 ,食管癌,女性为乳腺癌,食管癌,胃癌,
7、肺癌,肝癌,宫颈癌.1.2 癌症生存率在全球差异较大总体而言,癌症的预后较差.但不同部位癌症的生存率差别很大:前列腺癌 ,结直肠癌和胃癌的生存率较高.女性乳腺癌和宫颈癌的预后也很好,例如美国 SEER 报道的 5 年相对生存率分别达到87.7%与 72.7%;但全球肝癌 ,食道癌,胰腺癌等癌症的生存率很差,例如国内的肝癌 5 年生存率为 1.3%一 6.7%,食道癌为 3.5%一 13.9%,胰腺癌为 5.1%一 11.5%LsJ.另外,发达国家的生存率要优于发展中国家,这是不争的事实,在总体上反映了医疗技术和治疗设备的差别.例如,发展中国家的白血病,宫颈癌和乳腺癌的 5 年生存率分别为 19
8、%,41%和 57%,而发达国家分别为 40%,6l%与73%.在美国 ,白血病和非霍奇金淋巴瘤(NHL)的 5 年生存率达到 47%与 59%,而在中国,这两种癌症的生存率只有6%一 27%与 21%一 36%Is.事实上,在发展中国家之间的生存率也有很大的差别,城市与农村间的差别也很大.2 癌症流行趋势2.1 有显着上升趋势的癌症肺癌从 1985 年开始就是全球最常见的癌症,也是上升速度最快的癌症之一,目前全球?756?肿瘤 2007 年 9 月,第 27 卷每年的新发病例数为 135 万,其中中国为 38 万.英,美等发达国家的肺癌发病率从 20 世纪 90 年代开始出现下降,而大多数发
9、展中国家的发病率有显着的上升.2002 年,49.9%的肺癌发生在发展中国家,而 1980 年时69.9%的肺癌发生在发达国家;中国男女性肺癌的发病率分别达到了 42/10 万和 19/10 万;日本男女性肺癌的发病率也分别达到了 38/10 万和 12/10 万 J.乳腺癌位居女性癌症的第 l 位,2002 年全球的新病例为 115 万.过去几十年中发达国家的乳腺癌发病率上升十分迅速;在发展中国家,乳腺癌的发病率也在持续上升 J.中非和中国是乳腺癌发病率相对低发的地区,但近年来的一些报道也显示中国发病率有缓慢上升趋势,2005 年的新病例数为 l7 万,并以约 3%4%的年增长率继续上升 J
10、.2002 年全球结直肠癌的新病例为 100 万;其中中国为14.5 万,2005 年为 17.2 万.结直肠癌的发病率高低在全球的差别有数十倍,在发达国家为第 2 位常见的癌症.总体而言,在过去认为较低发的地区,结直肠癌的发病率上升较快.在日本,结直肠癌发病率的上升更快;发展中国家的上升速度相对缓慢;在西欧和北美地区,结直肠癌的发病率有所下降,年轻人中尤其明显.2.2 有显着下降趋势的癌症发展中国家胃癌占全球的三分之二,其中中国就占了 42%,每年约发生 38 万,男女性胃癌发病率分别为 41.4/10 万与 19.2/10 万;近年发病率有下降趋势,估计 2005 年发病危险性比 2002
11、 年下降了12%l9J.在过去的数十年中,大多数国家的胃癌发病率也呈稳定的下降趋势,与 1985 年的资料相比,全球胃癌的标化发病率下降了 15%J.在欧洲,过去 50 年中发病率甚至下降了 60%J.最近伊朗报道,胃上,中部三分之二的癌症发病率是增加的,而胃下部三分之一的癌症是下降的.宫颈癌是女性的第 2 位主要癌症.2002 年全球发病49.3 万,死亡 27.4 万.80%的宫颈癌见于发展中国家,高发区见于非洲,拉丁美洲和中南亚地区.西亚和中国是发病率较低的国家,中国每年约发生 4.8 万新病例.中国的宫颈癌发病率下降比较明显,例如 1985 年宫颈癌的发病率为17.8/10 万,而 2
12、002 年仅为 8.8/10 万.2.3 变化趋势不确定的癌症 2002 年全球的肝癌发病数为 62,6 万,死亡 59.8 万;82%的病例在发展中国家,其中中国就占了 55%J.肝癌的全球变化趋势不能确定,但日本 ,英,美等国家在过去 20 多年中有上升趋势,而且年轻人发病率在升高;法国等国家的肝癌死亡率也有上升.在发达国家和发展中国家,都有肝癌发病率或上升或下降的报道.例如在江苏启东地区,肝癌在青年中已呈下降趋势“.2002 年全球食管癌发病 46.2 万,死亡 38.6 万.食管癌是中国的主要癌症,每年发生 24 万例.食管癌的地理差异明显,在同一国家内也有较大差异.近年在西方国家,食
13、管癌发病率相对有所升高,例如英国和斯洛文尼亚;而在高发病率的地区,例如中国,发病率趋势有所下降;在新加坡,印度,发病率也有所下降.前列腺癌是发达国家的常见癌症,2002 年发病 67.9万,死亡 22.1 万,且有上升趋势,但这种趋势尚有很大争议.据认为由于前列腺特异性抗原(PSA)筛查技术的广泛应用,使得欧美,澳新等国前列腺癌的发病率大大上升.不过,从死亡率资料来看,在前列腺癌的低发区如中国,新加坡和日本,也显示出这种癌症有上升的趋势.2.4 癌症发展趋势在全球范围内,癌症的总发病率呈升高的趋势.由于人口老龄化以及可能危险因素的作用,预计全世界癌症死亡将继续增加:2020 年全球癌症发病率将
14、比现在升高 50%,每年新病例将达到 1500 万人;2015 年全球将有 9OO 万人死于癌症,2030 年将有 1140 万人死于癌症 J.中国的资料亦显示,未来癌症的发病率将会继续上升.我国在 20 世纪 70 年代,癌症的发病人数约为 90 万,90年代为 160 万;到本世纪初,发病人数为 200 万,占全球总数的五分之一,而死亡为 150 万,占全球总数的四分之一.2005 年估计我国的癌症发病人数为 242 万,其中肺癌,肝癌,胃癌,食道癌,结直肠癌,乳腺癌,宫颈癌及鼻咽癌总约为191 万,占所有癌症发病的 79%L9.3 主要危险因素与预防3.1 烟草烟草是得到充分证明的癌症危
15、险因素,可引起肺癌,喉癌,口腔癌,胰腺癌,膀胱癌,食管癌,胃癌,肝癌,.肾癌等多种癌症.在发达国家,据认为约 30%的癌症归因于烟草的使用 J.烟草的致癌作用在于烟草烟雾吸人人体所产生的三个方面作用:主动的,协同的和被动的.由吸烟者本人主动吸入的烟草与肺癌的联系取决于吸烟量,吸烟的时间长度和吸入的程度(深度).协同作用指吸烟者同时与其他行为或因素的交互作用,例如吸烟同时饮酒,或同时暴露于石棉,电离幅射等危险因素.被动吸烟同样可以增加患癌的风险,但较吸烟者为低,比不吸烟者为高.西方国家在 20 世纪 6070 年代就采取了相应的控烟措施,十分奏效.以美国为例,不断上升的肺癌死亡率,终于在 90
16、年代出现了下降趋势“;英国等国也出现了同样的趋势.但我国肺癌死亡率却从 70 年代位居癌症死因的第 4 位跃升为第 1 位;现有的吸烟人群有年轻化的趋势,与 80 年代相比,开始吸烟的平均年龄由 22.4 岁提早为 l9.7 岁 .我国居民的吸烟率仍处在高峰时期,因此吸烟危害的延滞效应将决定我国未来至少 20 年内肺癌仍处上升趋势.3.2 酒精有确凿的证据表明酒精可引起若干种癌症.重度饮酒可引起口腔,咽,喉,食管,肝脏的癌症,还可引起乳腺癌和结直肠癌.IARC 的报告指出,每日的酒精消费量与癌症的危险呈线性相关;饮酒者同时吸烟,患口腔癌,咽癌 ,喉癌,食管癌的危险性大大增加.前瞻性队列研究显示
17、每日饮酒增加患口腔癌,咽癌,喉癌,食管癌的危险性.韩国最近的研究表明饮酒可以增加肝癌的危险性“.从 20 世纪 80年代后期开始,官方统计全球折合成人均酒精的消费量约合5 升/年;统计数显示最近发达国家的酒精消费量开始下第 9 期.陈建国,等.国内外癌症防制现状?757?降,但不发达地区的消费量在增加.控制饮酒无疑对消化道癌症和乳腺癌的发病率下降有积极的作用.3.3 病毒与感染全球 1/5 的癌症是由慢性感染造成, 可引起全球 18%的病例,其中发展中国家为 23%,发达国家为9%.感染主要来自乙肝病毒(HBV,导致肝癌),人类乳头状瘤病毒(HPV,导致宫颈癌),幽门螺杆菌(HP,导致胃癌 )
18、,埃及住血吸虫(导致膀胱,癌),华支睾吸虫和麝猫后睾吸虫(导致肝内胆管癌) 以及人类免疫缺陷病毒(导致卡波西肉瘤和淋巴瘤).目前证实,至少有 7 种病毒(HBV,HCV,HPV,EBV,HIV,HTLV,HHV8 等),3 种寄生虫(2 种肝吸虫以及埃及住血吸虫)和 1 种细菌(HP)有致癌作用.通过乙肝疫苗接种控制 HBV 是最具战略意义的肝癌全球预防计划;目前 HBV 在全球许多国家包括中国的年轻一代中得到了很好的控制.鼻咽癌的主要危险因素为 EpsteinBarr 病毒(EBV) 感染,EBVIgn 抗体增高是鼻咽癌的特征;国内开展了血清 EB 病毒 ZEBRA/IG,EA/IgG,EA
19、D/IgA 等检测,以及唾液检测该病毒抗体,更有利于开展在人群中筛查监测.宫颈癌的主要病因证实为 HPV,归因危险度超过 95%,HPV 阴性者几乎不会发病;因此针对 HPV16 和HPV18 研制的宫颈癌疫苗的问世,对于最终控制宫颈癌具有里程碑意义.HP 感染一溃疡(胃炎)一胃癌的关系也逐渐清晰,因此控制 HP 就有可能降低胃癌的发病率.3.4 放射与辐射暴露于自然界,或是暴露于工业,医疗源性的电离辐射(ionizingradiation) 可以引起白血病,乳腺癌,甲状腺癌等肿瘤.阳光中的紫外线照射,可引起皮肤癌,对于有浅白色皮肤的澳大利亚和高加索地区的人群其危险性尤甚.辐射引起癌症最典型的
20、例子是日本广岛和长崎原子弹爆炸后射线和人群癌症的研究.所观测到的白血病,乳腺癌,甲状腺癌的发病危险,与因治疗而照射 x 射线和射线对象中所观察的结果相符合,即暴露剂量越大,白血病的危险性越大.暴露于职业中核粒子的对象患肺癌,肝癌,骨肉瘤和甲状腺癌的机会也较大.3.5 膳食与营养和膳食与营养因素有关的癌症占 30%.腌渍食品与胃癌,结直肠癌和鼻咽癌有关.红肉类(牛羊猪肉)的消费 ,高脂摄人可能与结直肠癌,乳腺癌的发生有关.食物添加剂可能增加膀胱癌的危险性.由黄曲霉毒素造成的食品污染可引起肝癌等.蔬菜,水果对癌症有保护作用:蔬菜能降低结直肠癌的危险;低胡萝卜素的摄人可能与肺 ,食管,胃,乳腺,宫颈
21、等的癌症发生有关;维生素类缺乏可能增加胃癌,口腔癌,食管癌,肺癌,胰腺癌和宫颈癌的危险.叶酸可能有降低癌症和结直肠腺瘤样息肉危险的作用.我国在一些癌症高发现场开展了化学预防研究,例如针对肝癌的黄曲霉毒素的化学预防研究;针对胃癌的营养素干预,提高体内 V,V 和硒水平达到阻断致癌性亚硝基化合物的内源性合成;服用大蒜素降低体内终致癌物形成 ;针对胃癌发生的生物学因素进行抗 HP 感染的药物治疗.针对食管癌,监控亚硝胺其前体物,粮食防霉,营养平衡,健康教育与行为干预.针对结直肠癌,采取降低肉类的摄人,限制煎,炸,熏,烤类食品和腌制品的摄人,增加新鲜蔬菜,水果和谷物的摄人量和品种,多食粗纤维食品等.提
22、倡控制脂肪摄取量及高热量膳食,也认为可以减少乳腺癌的发病.3.6 环境暴露不同气体与颗粒物质的混合气体污染如苯并芘等及金属颗粒物,臭氧,汽车尾气等,可能与部分肺癌的发生有关.家用空调发出的氯氟烃(氟利昂)类化学物如溴原子(halons),四氯化碳(carbontetrachloride),甲基氯仿(methylchloroform)等可能与皮肤癌的危险有关 .烹饪油烟,特别是“中式 “烹饪的室内油烟 ,与女性肺癌有关. 石棉(asbestos)是 20 世纪 50 年代开始得到充分认识的环境致癌物,可导致肺癌和恶性间皮瘤.我国云南个旧锡矿与肺癌的研究也表明,云锡矿工肺癌病因与井下作业环境中的氡
23、子体及含砷多金属矿尘为主的复合作用有关.因此云锡现场在工程技术防护方面,探索行之有效的井下通风等综合治理措施就具有很好的针对性.3.7 遗传易感性遗传易感性或胚系(germline)基因突变的研究得到了广泛重视.例如乳腺癌 BRCA1 基因患者的家庭成员发生乳腺癌的终身危险性可以达到 70%.遗传性癌或由遗传突变引起的癌症其发生年龄比由环境等因素引起的癌症要来得早.家族性癌症包括视网膜神经胶质瘤(retinoblastoma),乳腺癌,肝癌,结肠癌等.某些具有遗传倾向的癌基因可能更容易受到环境因素的影响,例如细胞色素P450 酶 CYP2D6,CYP2A6 与尼古丁的代谢有关;据认为,缺少这两
24、种酶的人抽烟较少,而且容易戒烟.由此可见,癌症是基因或宿主因素与外部因子之间相互作用的结果.环境和遗传易感性的作用有时不容易区别,而且实际上两者可能有交互作用.例如,乳腺癌的主要危险因素包括生殖,生育和激素因素(早潮,晚育或不育),营养饮食(高脂肪,高热量饮食),家族史等,缺少体育活动,饮酒等也可增加乳腺癌的危险性 HJ.过多的咸鱼摄人可增加患鼻咽癌的危险,但遗传与 EBV 可起协同或加强作用.4 防控体系与协作研究4.1 全国性的癌症监测与防控体系初步形成我国的癌症防治工作始于 20 世纪五六十年代,70 年代建立了全国及地方肿瘤防办,从中央及各省市肿瘤医院,研究所,到某些高发区县,乡,村均
25、组建了一支癌症防治的专业队伍.20 世纪 70年代中期开展了 19731975 年以恶性肿瘤为主的死亡回顾调查,90 年代开展了 1990-1992 年 1/10 人口全死因回顾调查,基本查清了我国癌症死亡情况,为开展癌症防治工作奠定了科学基础.2002 年国家成立了全国癌症登记中心,癌症登记机构也在不断发展;近期全国又开展了 2004-2005年以肿瘤为主的死因回顾调查.我国的肿瘤防治在 20 世纪 70 年代以各地的肿瘤防办为领导体系;2l 世纪初,全国疾病控制系统的建立与完善,建立以肿瘤防控为重点的慢病科的工作模式,使肿瘤防制走上了全国统一的疾病控制轨道,并基本形成全国性的肿瘤防?758?肿瘤 2007 年 9 月,第 27 卷治网络.2003 年 12 月,卫生部发布了中国癌症预防与控制规划纲要(2004-2010) ,使肿瘤的防控工作纳入了全国一盘棋的议事日程,明确了全国肿瘤控制的重点为:着眼于建立良性运作机制,完善领导体制,健全防治网络,加强健康教育及重视危险因素的监测与控制等.4.2 专业机构的防治研究不断深入创建于 1931 年的“上
