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类型关于移植相关问题.doc

  • 上传人:qcjlxh
  • 文档编号:19420531
  • 上传时间:2023-03-15
  • 格式:DOC
  • 页数:3
  • 大小:29.50KB
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    关 键  词:
    关于移植相关问题.doc
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    1、关于移植相关问题有人咨询关于某个病人在选择哪种类型供者时存在的困惑,尤其是在相合的非血缘相关供者和单倍体相合供者之间,其实这个问题至少目前是没有标准答案的,问不同的医生,很可能会有不同的答案,但都有他的道理。在论坛此前我也很少就类似问题做具体的推荐,在这个帖子中我也只能笼统的谈谈我在这方面的认识。全相合非血缘相关供者移植发展的历史比较长了,技术体系相对比较成熟、稳定,全国绝大多数省市几乎都有医院已经成功开展非血缘相关供者的移植,但是仍然存在一些问题:1.在我国,由于中华骨髓库库容量还不是很大,还是有不少病人无法从骨髓库找到相合的供者;2.从开始在骨髓库查找相合志愿者到成功实施移植,一般至少需要

    2、大约3个月的时间,有些病人的病情是无法等待这么长时间的,也就是移植时机不允许没有明确时间点的等待;3.即使是异基因干细胞移植,很多疾病还是有一定复发率的,对于高危的患者或者移植后微小残留检测结果不理想甚至有复发趋势的患者,利用供者细胞进行某些细胞免疫治疗是一种比较积极、有效的处理方案,但是按照骨髓库规定,是不允许二次采集非血缘相关供者细胞的。相对于非血缘相关供者移植上述几个问题,单倍体相合移植至少在确定供者的方便快捷和移植后供者细胞再次利用方面有明确的优势。但是单倍体相合移植开展的时间比较晚,初期实践的结果是,造血干细胞植入率低、急慢性GVHD发生率高且严重、免疫重建慢导致致死性感染发生率高等

    3、是其限制其应用的最大的问题。在我国,因为独生子女家庭增多以及骨髓库建设状况还满足不了临床需求,以北大人民医院、空军总医院为首的国内医院最近十多年在单倍体相合移植方面做了大量的工作,上述几个方面的问题均得到了不错的甚至是很好的解决,植入基本不成问题,急慢性GVHD发生率比开展初期有明显减低,致死性感染率发生率也有很大程度的减低,据文献报道,很多疾病的单倍体相合移植的长期生存率已经和非血缘相关供者移植差不多甚至超过非血缘相关供者移植了,譬如非高危的急性髓系白血病能达到70%左右,急淋能达到60%左右(不包括儿童急淋),即使是高危的急性白血病,也有30%左右的长期生存率。但是毕竟这项技术开展比较晚,

    4、可以说国内大多数能开展异基因造血干细胞移植的医院都没有成熟的开展单倍体相合移植的经验。以我对单倍体相合移植的认识,因为HLA的不全相合、移植预处理方案以及免疫抑制剂应用的不同,在移植后GVHD的预防和控制、各种严重感染的预防和诊治、一些重要脏器的免疫性损伤的认识和处理、移植后重要指标监测技术、供者淋巴细胞输注等方面,如果没有很丰富的非血缘相关供者移植的经验,是很难甚至可以说根本不可能达到北大人民医院那样的长期效果的。至于目前还有很多人怀疑北大人民医院的单倍体相合移植是否真有他们说的那么好的效果,尤其是国外,我暂时说不清这个问题,毕竟我对这种移植实践体会也不多。但是,随着他们有不少的相关文献被国

    5、外重要杂志录用,说明医学发达国家也开始逐渐相信他们的结果了,最理想的局面是希望他们的移植技术体系能被大家尤其是国外广泛应用,能得出类似的移植效果。经常有人问干细胞移植的费用,这个问题涉及很多因素,譬如供者、移植前疾病状况、患者年龄、移植团队、运气等等,在这里只能大概介绍一下。同胞全相合的一般最好有1520万左右的准备,多数在这个范围。顺利的话,58万可能就能出院,不顺利的话,可能就不是能花多少钱能救回来的。但是如果是再生障碍性贫血,即使是同胞全相合,因为采用移植预处理方案不同,多数会加入进口ATG这个药,成人的话,一般这一个药的费用就需要增加68万左右,因此移植费用会明显增高。非血缘相关全相合

    6、的和单倍体相合(就是所谓的半相合)的,一般最好有4050万的准备。顺利的话,25万左右能出院,不顺利的就不说了。如果费用最多只能筹集到35万(也就是肯定没有后续的了)甚至还不足35万的不要轻易做这样的移植。自体干细胞移植的费用一般最好有10万的准备,没有很多严重并发症的话,即使超出10万应该也不会超出很多。还有所谓的减低预处理剂量的移植(小移植、非清髓移植),尽量预处理中化疗或放化疗的剂量减低了,造血恢复可能会有所提前,但是整个移植方案内容比较丰富,费用不见得比清髓性移植低,目前来说,这种移植的卖点不在费用低这一方面。补充一点,移植预处理方案中经常包括马利兰的,不管是哪种方式的移植,如果选择了

    7、静脉用的马利兰,那么费用又要增加好几万。不少移植后的病人继发了全身广泛性的皮肤苔癣样变以及皮肤和皮下组织(包括肌肉)硬化的,严重的四肢关节僵硬、活动受限,不能弯腰、下蹲,用一些病人自己话讲,叫“生不如死”。异基因干细胞移植的目的是为了彻底治好白血病或其它需要干细胞移植治疗的疾病,但是在追究移植效果的同时,也要尽可能保证病人的生活质量,否则,如果发生了前面提到的那么严重的慢性并发症,那不是一般的活受罪。前面提到的现象就是一种严重的广泛性的慢性移植物抗宿主病(cGVHD),对于这种并发症,目前来说国际上还没有什么疗效很肯定的治疗手段,因此防止其发生或者发生了轻度的慢性GVHD时尽可能尽早控制其加重

    8、是非常重要的。一旦发生并且比较严重,也不是说没有任何治疗,可以选择的是环孢素或他克莫司或西罗莫司(其中之一)、糖皮质激素(甲强龙、强的松等)、硫唑嘌呤、沙利度胺、骁悉、甲氨喋呤,不需要都用上,可以根据病人的具体情况和经治医生的经验进行组合。对于某个具体的病人哪种组合最有效无法提前预知,只有用了才知道。总的来说,如果是严重、广泛性的,往往很难治,有一些病人采用多药联合治疗后效果不错,能有明显改善的,但肯定是少数。因为通常需要长期使用,这些药物的副作用都需要注意,不一一细说,各自的毒副作用从网上很容易查到,主要是免疫抑制后容易继发感染、股骨头坏死、肝肾功能损害、血细胞减低、血糖异常等等。也有尝试青

    9、霉胺、雷公藤的,但基本属于尝试,总体效果可能更不如前面提到的确切。国外有补骨脂素紫外线疗法,据说明显有效率能有30%多,可惜国内还没有设备,国内多家移植中心正在争取引进。另外,还有CD20单抗(美罗华)试用的,国内外都有尝试,价格很高(一次2万多),有效的不多,但如果有条件可以一试,毕竟副作用很少,而且用药方便,连小诊所都可以进行。据说国内还有307医院造血干细胞移植科采用间充质干细胞输注治疗这种并发症,好像仅仅是尝试过,据说有有效的,但没有看到过文献报道。最近我一个病人移植后2年多发生前臂皮肤、肌肉硬化,也有腕关节、掌指关节僵硬的表现,不算严重,我在检索文献时发现,其实国外去年就有一些文献报

    10、道了,对于一些常规治疗无效的硬皮样改变的慢性GVHD尝试甲磺酸伊马替尼这个药治疗,效果很好,值得一试,主要原因是确实对于这种并发症还没有很好的治疗方案,而且常规的方案毒副作用明显,尤其是激素、他克莫司等等。这个药正规的很贵,从慢粒板块看看就知道了,这个药主要是治疗慢性粒细胞白血病的“特效药”,简称G或者V,后者是印度生产的,但是国内没有正规的购买渠道,如果能买到,价格不贵。根据国外的文献报道,用这个药治疗,有效的话也往往是3、4个月以后,所以要耐心,他们尝试的都是常规方案无效的难治性的病例。国内某移植中心几百例亲缘单倍体相合移植的经验总结出以下几个结果:1.在亲缘单倍体相合的基础上,相合位点越多移植结果越好吗?譬如说3/6、4/6、5/6相合的区别,统计结果显示没有显著差异,另一家同样有几百例单倍体相合移植经验的中心的结果还发现3/6相合的移植结果甚至好好于4/6、5/6相合的。2.供受者之间的关系对移植结果影响的大小?父母亲供子女、兄弟姐妹之间提供干细胞和子女供父母亲,这些供受者关系之间没有显著差异。3.供受者性别对移植结果的影响?男供女结果最差,其次是女供男,同性别之间较好。在父母亲和子女之间,父亲供女儿的结果最差,父亲供儿子、母亲供女儿的结果比较好。

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