1、可调节支具固定在治疗发育性髋关节脱位中的应用22福建中医药 2008 年 6 月第 39 卷第 3 期FLljianJournalofTCMJune2008,39(3)可调节支具固定在治疗发育性髋关节脱位中的应用李炳钻,陈长贤,钟黎娟,王建嗣,蔡秀英,林玉芬(泉州正骨医院,福建泉州 362000)关键词:发育性髋关节脱位:闭合复位:可调节支具固定中图分类号:R681.6 文献标识码:B 文章编号:1000338X(2008)03002202发育性髓关节脱位(developmentaldysplasiaofhip.DDH)是儿童常见的先天性畸形之一.随着生活习惯的改变.在南方地区其发病率呈现上升
2、趋势.闭合复位仍然是治疗 DDH 的一种重要方案.但是.闭合复位加外固定后出现股骨头缺性坏死的并发症.仍是困扰临床的主要问题之一.发生率高达 34%73%E 引.1998 年 2 月2006 年 l1 月,我院共收治 424 个月的 DDH 患者 59 例(71 髋),通过行双侧内收长肌切断,患侧髂腰肌腱切断,闭合复位加自制三期可调节支具固定治疗.取得良好效果.现总结报告如下.1 临床资料本组 59 例 71 髋,男 ll 例(13 髋),女 48 例(58髋);左侧 34 髋,右侧 37 髋;年龄 424 个月,平均14 个月.其中:412 个月 3 例 4 髋.1315 个月 24例 29
3、 髋.1618 个月 19 例 23 髋.1921 个月 1O例 12 髋.2224 个月 3 例 3 髋;按发育性髋关节脱位分型33:I 度脱位 ll 例 14 髋,度脱位 32 例(39髋),度脱位 16 例(18 髋). 随诊 1a6 个月9a6个月,平均 42 个月.2 治疗方法2.1 外固定支具的设计与制作:与支具制作公司合作,术前取好石膏模型.然后根据模型制作支具.第 1 期支具:由腰围和双下肢支具(双侧大腿根部至踝上,膝关节屈曲 9O.)组成,腰围与下肢问的支具由可调节轴固定,可调节屈髋角度.双下肢问的支具由可调节杆连接,可调节髋关节外展角度.第 2 期支具:双侧大腿根部至足趾.
4、膝关节改为伸直位,下肢支具问由可调节杆连接,双下肢保持为外展内旋位或外展中立位.第 3 期支具:由双小腿及足部3/4 管型支具组成.下肢支具间由可调节杆连接.双下肢仍保持外展内旋位或外展中立位.2-2 手术方法:在静脉全麻下,患侧大腿内侧根部横形切口,长约 2cm.游离显露内收长肌,予钳夹切断,缝扎断端,触摸小转子,通过肌间隙.显露髂腰肌.辨认确证后,行髂腰肌腱性部分切断.保留肌性部分.同法行健侧内收长肌切断,缝合包扎伤口后,予手法闭合复位.并予一期支具固定.3 个月后改为二期支具固定,6 个月后改为三期支具固定.9 个月收稿日期:20080310后拆除支具固定.3 治疗结果本组 59 例随访
5、 1a6 个月 9a6 个月.平均42 个月.1 例 1 髋出现半脱位,1 例 1 髋出现股骨头缺血性坏死,57 例(69 髋) 复位良好,根据疗效评定标准1.从临床功能及 x 线摄片检查进行评定.优:2630 分 31 例 (41 髋),良:2125 分 22 例(24 髋),可:1620 分 4 例(4 髓),差:ll 15 分 2 例(2 髓).4 讨论对于年龄较小的发育性髋关节脱位患者,传统的治疗方法是闭合复位石膏固定.随着社会的发展,人们对生活质量的要求越来越高.传统的石膏固定.因为透气性差.不能观察皮肤情况,护理不方便.给患儿造成很大的不便与痛苦.特别是南方地区,因为天气较潮湿及炎
6、热.石膏容易出现松软断裂,或者患儿经常不能耐受传统的石膏固定而导致治疗的失败.此外,传统的石膏固定治疗.股骨头缺血性坏死的发生率高,仍然影响患儿的正常行走.因此,我们采用了可调节三期支具固定取代传统的石膏固定,并对治疗方法进行改进.通过 59 例(71 髋)病人的观察,优良率达 91.5%.可调节支具固定在治疗发育性髋关节脱位中的应用注意事项:4.1 采用可调节一期支具固定,闭合复位后测定髋关节稳定的安全角,即复位后髋关节外展 9O.开始,大腿根部内侧没有施加外力的情况下.逐渐减少外展角度到股骨头脱出髋臼,两者中间角度即为安全角.即为一期支具固定时髋关节所采取的外展角度.在本组病例中,固定外展
7、角度情况如下,80.85.:1髋.75.8O.:5 髋.70.75.:21 髋,65.7O.:27 髋,60.65.:14 髋.55.6O.:3 髋.避免传统固定在极度外展位,有利于股骨头血运,减少股骨头缺 m 性坏死的发生.本组病例仅 1 例 1 髋出现股骨头缺血性坏死.发生率 1.4%.4.2 一期支具固定时髋关节屈曲角度需达到 9O95.,且需要从 X 线透视或拍片中得到证实.在术中,我们常规在复位加支具固定后.对髋关节进行活动,检查复位的稳定性.通过比较发现髋关节屈曲在 9O.以下的.特别是屈髋角度在 8O.以下的,容易再出现脱位,因此本组病例均固定在屈髋 90.95.因为支具同定允许
8、髋关节有更大的活动空间,在外展角度第 3 期李炳钻等:可调节支具同定在治疗发育性髋关节脱位中的应用 23减少的情况下,如果屈髋角度偏小,早期复位时髋臼内肉芽组织的推挤,加上髋臼发育不良,骨性稳定性差,所以.容易再出现脱位.4.3 采用三期支具固定的方式进行治疗:一期支具对髋关节及膝关节均进行固定,两关节均固定在屈曲位,增加支具同定的稳定性.二期支具对膝关节进行同定,将膝关节屈曲位改为伸直位同定,髋关节固定在外展内旋位及膝关节伸直位,解放了髋关节的屈伸活动,使患者能坐起,避免髋关节及膝关节在一个体位上固定时问过长,出现关节僵硬.三期支具进一步解放膝关节,使膝关节能进行屈伸活动,仍同定在髋关节外展
9、内旋位上.4.4 复位后支具固定的顺序:不管是一期还是二期支具固定.如果是单侧脱位,我们采用先固定健肢后再同定患肢:如果是双侧脱位,则先同定稳定性相对较好的一侧.从一期支具更换为二期支具过程中,建议予口服镇静剂.使患者入睡,以减少患者的抵抗,避免对股骨头的损害.4.5 支具采用的是可调节设计:在治疗过程中,根据患者复位情况及复查 x 线片情况,随时调整髋关节外展,内收及屈曲的角度,有利于调整头臼的同心圆关系.促进股骨头及髋臼的发育.并有效预防股骨头缺血性坏死的发生.本组病例中,7 例(9 髋)在一期支具固定期问进行了屈髋及外展角度的调节,12例(12 髋 )在二期支具固定期间进行过髋关节外展角
10、度调节,13 例 13 髋在三期支具固定期问进行过(上接第 16 页)上述各种基本证型均有相应的心电图,心酶谱,血沉,白细胞计数,心脏彩超等特征性的改变.可作为中医证型的参考指标.黄教授认为.临床疾病绝对不是一个人一个证型.不同的病因,不同的病程(阶段),不同的病理类型,不同的病情严重程度以及不同的合并症等均会影响证型变化,在辨证时必须充分考虑这些因素.证型一旦确定,证型变化规律一经掌握,那么相应的辨证选方及对症用药的规律就会逐渐明确起来,从而使临床治疗“心中有数“.2 病证结合的施治方法辨证施治是中医治病的优势所在,黄教授认为临床定当遵循.但是他更主张在此基础上,借助现代医学的病因,病机,诊
11、断,治疗方法来确定中医对具体疾病的治疗原则,用药方向,收集相关行之有效的方药.之后再用传统的辨证精神加以选用.如病毒性心肌炎的治疗.除了根据传统的中医药原则辨证选方用药外,尚有下列五类方药可以选用:抗病毒:具有抗柯萨奇病毒作用的黄芪,淫羊藿,虎杖,苦参,射干,贯众等;具有抗腺病毒作用的虎杖,贯众,射干,大青叶,甘草等;具有抗流感病毒作用的野菊花,茵陈,鱼腥草,大黄,黄芩,黄连,紫草,连翘,贯众,大青叶,地骨皮,赤芍,虎杖,射干,青髋关节外展角度调节.4.6 支具固定:接触面均采用牛皮或猪皮,不仅具有通透性能好,便于护理,过敏少等优点,使患儿较为舒适,容易接受,特别适合南方炎热潮湿的天气,避免石
12、膏受潮后松软导致治疗失败.在治疗期间,交待家长做好护理,保持皮肤干燥,并可用温水擦洗,使患者能够耐受三期支具的同定.在三期支具固定期问,要交待患者家长注意观察双足跟部皮肤情况.本组有 2 个病例出现足跟后部皮肤发红,及时发现,经按摩及加棉垫后,症状消失.4_7 应用有限切口行双侧内收长肌及患侧髂腰肌腱切断闭合复位治疗,髂腰肌切断腱性部分,保留肌性部分.直视下行内收长肌切断.克服了经皮内收长肌切断不彻底的缺点.在治疗前后进行临床及 X 线片检查发现通过有限切口双侧内收长肌及患侧髂腰肌腱切断.有利于股骨头脱位的复位,减少复位后关节腔的压力和股骨头缺血性坏死的发生率.健侧行内收长肌的切断.可以减轻复
13、位后的固定导致健侧髋关节腔压力的增高,减少健侧股骨头缺血性坏死的发生率.参考文献:1周永德.先天性髋脱位疗效评定标准J.中华小儿外科杂志,1994,15(3):189.2齐秋长,杨俊 ,贺文,等.支架固定治疗先天性髋脱位 65 例J.中国矫形外科杂志,2003,11(24):1686.3吉士俊 .小儿髋关节外科学M.北京:人民卫生出版社.2005.蒿,槟榔等.诱生干扰素:干扰素对病毒复制及释放有抑制作用,具有诱生干扰素作用的黄芪,人参,茯苓,猪苓,白术,淫羊藿,冬虫夏草,金银花,灵芝等;抑制免疫性炎症:糖皮质激素对病毒诱导的免疫炎症有一定的治疗作用.具有类皮质激素样作用的人参,党参,西洋参,黄
14、芪,附子,巴戟天,熟地黄,肉苁蓉,鹿茸,仙茅,淫羊藿,何首乌,知母,白花蛇舌草,秦皮,秦艽,雷公藤,夏枯草,三七,蒲黄,延胡索等;促进受损心肌的修复:人参,黄芪,麦冬,冬虫夏草,大枣,以及生脉散,复脉汤,红花,川芎,赤芍,丹参,田七等;抗心律失常:黄芪,人参,甘草,当归,淫羊藿,冬虫夏草,菟丝子,麦冬,甘松,佛手,葶苈子,鹿衔草,三七,防己,苦参,莲子心,黄连等.确定了上述对病毒性心肌炎有效的诸多药物之后,根据不同的发病阶段.再用传统的辨证精神加以选用,以适应不同患者的个体特点(中医证型)要求.黄教授认为.用病证结合的施治方法.其思路广.针对性强,讲起来“灵活有边 “,做起来“心中有数“.病毒性心肌炎的治疗很好地体现了这一学术思想.参考文献:1周仲瑛.中医内科学 M.北京:中国中医药出版社,2003:152153.2黄春林.用中医辨证分型观察急性心肌梗塞 3O 例的体会 J.广东医学.1988.9(1):37.
