1、附件类非医用射线装置自查表单位名称（公章）：装置名称： 使用场所： 责任人：序号自查项目设计建造运行状态备注1A场所设施屏蔽、隔离防护设施2电离辐射警示标志3辅助防护用品4机器工作状态显示5B监测设备环境辐射水平监测仪表（生产单位）6个人剂量计7C工作人员辐射安全与防护培训合格证书在有效期内/8定期体检/9进入实验场所佩带个人剂量计/10D其他灭火器材问题整改方案及整改时限：注：有“设计建造”的划，没有的划；“运行状态”未见异常的划，不正常的没有的划；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。一个单位有多台设备的请复制以上表格。放射源使用场所自查表单位名称（公章）： 责任人：1 场所基本情况装置
2、名称核素名称出厂活度现有活度使用场所2 辐射安全防护设施与运行序号自查项目设计建造运行状态备注1A场所设施放射源编码与源对应2场所分区管理（类源）3场所外电离辐射警示标志4屏蔽防护（类源）5放射源有固定可靠的安装方式6防盗装置 7放射源隔离措施8B源容器源容器电离辐射标志9带有源闸的源容器10源容器有明显的开关状态显示11放射源位置能锁定12C监测设备便携式辐射监测仪器仪表13个人剂量计14个人剂量报警仪15D应急物资个人防护用品16应急处理工具（如长柄夹具等）17警示标志和标识线（类源）18灭火器材19应急放射源屏蔽材料或容器20E工作人员辐射安全与防护培训合格证书在有效期内/21定期体检/
3、22进入实验场所佩带个人剂量计/问题整改方案及整改时限：注：有“设计建造”的划，没有的划；“运行状态”未见异常的划，不正常的没有的划；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。非密封放射性同位素使用场所自查表单位名称（公章）：装置名称： 使用场所： 责任人：1 场所基本情况1.1 非密封放射性物质操作基本信息工作场所级别放射性核素/药物名称一次最大活度（Bq）物理/化学形态用途1.2 放射性废物情况放射性核素废物形态处置方案（去向）2辐射安全防护设施与运行序号自查项目设计建造运行状态备注1A 场所设施场所分区布局是否合理及有无相应措施/标识2场所门外电离辐射警示标志3独立的通风设施（流向）4有负
4、压和过滤的工作箱/通风柜（乙级以上场所）7易去污的工作台面和防污染覆盖材料8放射性同位素暂存库或设施9放射性固体废物收集容器和放射性标识10安全保卫设施11B 监测设备便携式辐射监测仪（污染、辐射水平等）12个人剂量计13个人剂量报警仪14放射性活度计15C放射性废物和废液放射性下水系统及标识16放射性固体废物暂存间（设施）17废物暂存间屏蔽措施18废物暂存间通风系统19D防护器材个人防护用品20放射性表面去污用品和试剂21灭火器材22E工作人员辐射安全与防护培训合格证书在有效期内/23定期体检/24进入实验场所佩带个人剂量计/问题整改方案及整改时限：注：有“设计建造”的划，没有的划；“运行状
5、态”未见异常的划，不正常的没有的划；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。类医用射线装置自查表单位名称（公章）：装置名称： 使用场所： 责任人：序号 自 查 项 目设计建造运行状态备注1A 场所设施操作位局部屏蔽防护设施2医护人员的个人防护3患者防护4观察窗屏蔽5机房防护门窗6通风设施7入口处电离辐射警告标志8入口处机器工作状态显示9B 监测设备辐射水平监测仪表10个人剂量计11腕部剂量计12C工作人员辐射安全与防护培训合格证书在有效期内/13定期体检/14进入实验场所佩带个人剂量计/15D其他灭火器材问题整改方案及整改时限：注：有“设计建造”的划，没有的划；“运行状态”未见异常的划，不正常的没有的划；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。一个单位有多台设备的请复制以上表格5
