校园出入口门禁管理卡申请表教职工申请人信息姓名身份证号性别手机所在部门办公电话楼号41号43号45号门牌号单元 楼 号申请数量张备注持卡人信息关系姓名性别身份证号卡号本人同意自觉遵守国家法律法规及大连工业大学校园安全管理规定之内容，对所填写的信息保证真实有效，并愿意承担相应的法律后果。持卡人注意事项：1、本卡仅限申办人及其家属使用，并承担约定责任，不得转借他人。2、外来人员请自觉接受门卫检查和登记，经批准后方可入内，并请自觉遵守学校管理规定，注意安全，文明礼让。3、携犬者不得进入教学办公区和学生生活区，上述区域禁止饲养宠物，在教职工家属生活区应遵守大连市和学校关于养犬等相关管理规定。申请人： 申请日期： 年 月 日审批部门（公章）领取人签字请用黑色签字笔填写。2 / 2
