天津医科大学优秀大学生暑期夏令营活动申请表 申请人基本情况姓 名性 别贴申请人近照身份证号就读高校就读院系就读专业外语水平 CET6 分 其他 通讯地址邮 编电子邮箱联系电话手机：申请推免专业信息申请导师申请导师单位申请专业及方向申请学位类型(仅限选填一项，多选视为无效)学术学位 专业学位主要学习和工作经历（自高中起）何时何地获得何种奖励或荣誉（本科期间）何时参加过哪些科研工作，有何学术成果（发表的论文、出版物或其他能体现自身学术水平的工作成果）第1页其他对申请具有参考价值的情况推荐人简况（相关专业副高及以上职称）推荐人1推荐人2姓名职称所在单位联系电话电子邮箱申请人所在高校院系推荐意见院系负责人签名： 年 月 日院系盖章申请人成绩排名证明申请人所在专业同年级人数为 人，该生排第 名（成绩截止至第 学期）教务处或院系负责人签名： 年 月 日教务处或院系盖章申请人声明1、本人保证提交的申请表及全部申请材料真实、准确，若有任何弄虚作假行为，本人愿意被取消本次活动资格并承担相应法律及道德责任。2、本人自愿参加本期活动，活动期间服从学院的统一安排，遵守学院规章制度及管理规定。因违反学校的安全制度、安全条例、操作规程或因其他方面的学员自身原因而造成人身伤亡或经济损失，由本人承担全部责任，天津医科大学不承担任何责任。特此声明。申请人签名： 年 月 日 第2页
