1、附件1:三江县计划生育免费技术服务申请审批表编号：姓名性别年龄民族户籍县（区） 乡 村 组身份证号配偶姓名家庭人口数 （人）家庭住址县（区） 乡 村 组联系电话申请理由：符合下列对象请在相应框里打1.本市农村人口和无用工单位的城镇居民履行计划生育的已婚育龄夫妇。2.未采取长效节育措施而造成意外妊娠的农村育龄妇女。3.农村人口中流入地接受避孕节育技术服务人员。4.未列入参加本市城镇职工基本医疗保险范围的本户籍已婚人员。5.外来从业人员在本市居住六个月以上的外省市已婚农村群众。申请免费项目：请在相应框里打 孕情检测 环情检测 放置宫内节育器术 取出宫内节育器术 人工终止妊娠术 输卵管结扎术 输精管
2、结扎术 计划生育手术并发症诊治 输卵管复通术 输精管复通术 申请人签字_ 年 月 日乡、镇计划生育办公室： 签字 盖章 年 月 日附件2:三江县计划生育免费技术服务介绍信存根 （医院、卫生院） NO： 兹介绍我村 同志于 年 月 日前到您（院）免费接受（孕情检测、环情检测、避孕针注射、放置宫内节育器术、取出宫内节育器术、人工终止妊娠术、输卵管结扎术、输精管结扎术、计划生育手术并发症诊治费、输卵管复通术、输精管复通术）服务，请接洽。服务对象的身份证号码：服务对象生育状况：一孩、二孩、三孩及以上 接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败 乡（镇）计划生育办公室 年
3、月 日三江县计划生育免费技术服务介绍信 （医院、卫生院） NO： 兹介绍我村 同志于 年 月 日前到您（院）免费接受（孕情检测、环情检测、避孕针注射、放置宫内节育器术、取出宫内节育器术、人工终止妊娠术、输卵管结扎术、输精管结扎术、计划生育手术并发症诊治费、输卵管复通术、输精管复通术）服务，请接洽。服务对象的身份证号码：服务对象生育状况：一孩、二孩、三孩及以上 接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败 乡（镇）计划生育办公室 年 月 日- 5 -附件3: 三江县计划生育免费技术服务费用减免三联单医疗保健机构： No：0000001姓名性别身份证号码户籍所在地 市
4、县（城区） 乡镇 村（社区） 现居住地址市 县（城区） 乡镇 村（社区）接受免费计划生育技术服务项目：孕情检测 环情检测 避孕针注射放置宫内节育器术 取出宫内节育器术 人工终止妊娠术 输卵管结扎术 输精管结扎术 计划生育手术并发症诊治 输卵管复通术 输精管复通术 手术总费用元计生局补助金额 元个人支付金额 元医疗保健机构（签字、盖章） 年 月 日接受免费计划生育服务对象签名：年 月 日经办人： 日期： 年 月 日备注：第一联（医疗保健机构保存） 第二联（上交县（区）卫计局，经费下拨凭据） 第三联 （接受免费计生服务对象保存）附件4:三江县计划生育免费技术服务手术费报销花名册报销单位： 报销时段
5、： 年 月 日至 年 月 日 序号日期姓名性别年龄现住址接受免费计划生育技术服务项目孕情环情避孕针注射放置宫内节育器术取出宫内节育器术人工终止妊娠输卵管结扎术输精管结扎术计划生育手术并发症诊治输卵管复通术输精管复通术受术者签名药流人工流产引产12345678910备注：此表一式3份，县（区）卫计局、县（区）财政局、定点服务机构各一份附件5 :三江县计划生育免费技术服务费用报销审批表（20 年 季度）报销单位： 报出日期：201 年 月 日项目例数标准（例/元）报销金额（元）审核数（元）备注孕情检测环情检测避孕针注射放置宫内节育器术取出宫内节育器术人工终止妊娠人工流产药流引产输卵管结扎术输精管结
6、扎术计划生育手术并发症诊治输卵管复通术输精管复通术其他合计报销金额合计（大写）拾 万 千 百 拾 元 角 分 报销单位填报人： 报销单位财务负责人 ： 报销单位负责人： 审核报销金额合计（大写） 拾 万 千 百 拾 元 角 分县（区）卫生计生局审核人： 县（区）卫生计生局负责人： 县（区）财政局审核人： 县（区）财政局负责人： 说明：1、此表一式3份，县（区）卫计局、县（区）财政局、定点服务机构各一份；2、报销时要附计划生育技术免费服务手术费报销花名册3、此表填写清楚，数字不齐全、不符合者不给予报销手术类别/辅助检查放环取环避孕针注射终止妊娠女扎男扎输卵管吻合术输精管吻合术环情检查孕情检查人工
7、流产药流引产常规B超（含子宫、附件、膀胱）77.477.4077.4154.8154.877.4077.4077.40血常规检查（血细胞分析)+五分类232302323232323232300血型(RH血型鉴定)181801818181818181800出凝、血时间646406464646464646400肝功能5项20.720.7020.720.720.720.720.720.720.700乙型肝炎病毒表面抗原4.54.504.54.54.54.54.54.54.500肾功3项目19.2019.2019.2019.219.219.219.219.219.200阴道分泌物检查（含清洁度、滴虫、
8、霉菌）16.716.7016.716.716.716.7016.7000尿常规10.210.2010.210.210.210.210.210.210.207.2尿妊娠试验000000000000手术费4545099001982341188154800羊膜腔穿刺0000054000000术后清宫00009999000000材料费4.14.12.04.14.135010010050031600药费000801482000612480治疗费003.00048235032062042000合计302.80302.85.0436.8582.21516.1901.7 813.63173.72923.677.47.2备注：单纯实施女扎手术方按照女扎手术支付，附属手术的只支付198元。（此表为二级甲等医疗机构收费标准、二级以下医疗机构必须按照本机构级别严格执行物价收费标准，不得超范围诊疗、超标准收费）附件6 三江县计划生育手术服务项目报销标
