1、排放污染物申报登记简表（第三产业）（2014年度）一、基本情况及上年污染物排放情况表1 基本情况1.单位名称（盖章）如实填写2.邮政编码如实填写3.单位法人代码/工商执照号如实填写4.业主或负责人如实填写5.身份证号如实填写6.联系人如实填写7.地 址 如实填写 区(县) 如实填写_乡、镇及街(道、路) 如实填写街_（村）、门牌号8.联系电话如实填写9.中心经度10.中心纬度11.是否办理环保审批手续 是 否12.环路位置二环内 三环内 四环内 五环内 五环外 如实填写13.供暖面积（M2）有供暖设备的企业填写如实填写14.是否办理环保验收手续 是 否15.行业类别/代码如实填写 例如：物业（
2、若有行业代码，则填写代码）行业餐饮业内部食堂菜系类型 营业面积 平方米 总餐位数 个 上座率 % 年营业时间 天灶头总数 个 其中蒸煮灶头总数 个 食用油种类 食用油总用量 公斤/年油烟处理方式：静电 活性炭吸附 水幕 无处理措施 其他 _ 住宿业床位数 张 入住率 % 总餐位数 个 上座率 % 灶头总数 个 其中蒸煮灶头数 个 食用油种类 食用油总用量 公斤/年 油烟处理方式：静电 活性炭吸附 水幕 无处理措施 其他 _ 洗染服务业1.洗染设备容量_公斤 2.干洗机类型：开启式，数量_台； 密闭式，数量_台 3.干洗衣物件数_ 件/年 4.干洗剂类型：四氯乙烯 石油溶剂 其它溶剂 5.干洗剂
3、用量_公斤/年理发及美容保健服务业1.理发座位 个 2.美容和保健床位 个 3.客流量 人次/年摄影扩印服务业1.扩印机 台 2.扩印设备总能力 张/小时 3.日平均扩印照片数 张/天汽车、摩托车维护与保养业1.提升机/地沟 台/条 2.洗枪 只 3.洗车车位数 个 4.喷漆车位数 个 5.修理汽车数量 辆次/年 6.其中有喷漆作业的 辆次/年 7.汽车修补漆用量 千克/年 8.稀释剂用量 千克/年 9.固化剂用量 千克/年 10.喷漆作业场地情况：露天喷漆 室内喷漆 11.废机油年产生量 吨/年 12.是否交由有资质单位处置： 是 否 13.废铅酸蓄电池年产生量 个/年 14.是否交由有资质
4、单位处置： 是 否洗浴服务业（洗澡、洗脚）1.衣柜数 个 2.沐足座位数 个教育1.是否有实验室：有 无 2.若有实验室，则其类别为：物理实验室 化学实验室 生物实验室 其他类型（请注明） 3.食堂总餐位数 个 4.食堂用总油量 千克/年 5.食堂总灶头数 个 6.校医院床位数 张 7.是否有单独的实验室废液收集装置：有 无 8.危险废物是否交由有资质单位处置：有 无研究与试验发展1.实验室面积 平方米 2.实验室类别：物理实验室 化学实验室 生物实验室 其他类型（请注明） 3.是否有单独的实验室废液收集装置：有 无 4.危险废物是否交由有资质单位处置: 有 无医疗机构1.医院类型: 综合医院
5、 中医医院 中西医结合医院 民族医院 口腔医院 肿瘤医院 妇幼保健医院 疗养院 卫生院及社区医院 2.床位数 张 3.就诊人数 人次/年 4.有无污水消毒设施：有 无 5.医用消毒剂：消毒剂名称1 用量1 ；消毒剂名称2 用量2 6.二甲苯用量 千克/年 7.甲醛用量 千克/年 8.乙醇用量 千克/年 9.其他防腐剂 千克/年其它（请注明）如实填写锅炉运行状态：常年运行或供暖季运行、锅炉类型：燃气或燃油、锅炉台数、蒸吨数表2 上年污染治理设施情况（如不够，可另附页）1.治理设施名称2.污染类别3.处理污染物名称4.处理方法5.设计处理能力6.实际处理量6.去除效率7.处理前浓度8.处理后浓度9
6、.运行天数废水废气噪声固体废物废水废气噪声固体废物表3 上年污染物排放情况（如不够，可另附页）废水1.用水总量（吨）如实填写2.排水总量（吨）如实填写废气12.锅炉 （如实填写）台13.窑炉（台）14.林格曼黑度级（如实填写） 蒸吨3.废水排放去向直接进入江、河、湖、库等水环境 进入城市下水道（再入江、河、湖、库） 进入城市污水处理厂 直接进入污灌农田 进入地渗或蒸发地 进入其他单位 进入工业废水集中处理厂 其他15.燃料种类燃油或燃气16. 年用量（吨或m）如实填写17.含硫量（%）18.灰份（%）4. 排入城镇集中 处理设施名称5.受纳水体名称19.废气治理设施套数6.排放口名称（编号）7
7、.废水排放量（吨）8.水污染物名称9.执行标准值（mg/L）10.排放浓度（mg/L）11.污染物排放量（kg）20.排放口名称（编号）21.废气排放量（m3）22.气污染物名称23.执行标准值（mg/m3）24.排放浓度（mg/m3）25.污染物排放量（kg）总排口如实填写总排口天然气*10.34噪声26.声源名称27.昼间工作时间（天/月*月）28.昼间超标分贝数dB(A)29.夜间工作时间（天/月*月）30.夜间超标分贝数dB(A)31.边界100米以上是否有两个超标点 天/月* 月 天/月* 月 天/月* 月 天/月* 月 天/月* 月 天/月* 月固体废物32.废物名称33.是否属于
8、危险废物34.产生量（吨）35.利用量（吨）36.处置量（吨）37.贮存量（吨）38.排放量（吨）料堆、渣堆等堆存情况39.料堆序号40.料堆物料名称 41.最大堆存高度（米）42.最大占地面积（平方米）填表人：如实填写 填表日期： 年 月 日经办人意见： 经办人： 日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：负责人： 单位（盖章） 日期： 年 月 日北京市环境保护局 制二、本年污染物排放申报表2-1本年污水及污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月4.年用水总量（吨）5.年污水排放量（吨）6.月均污水排放量（吨）7.污染物名称排
9、放浓度（毫克/升）10.数据来源11.年排放量（千克/年）月排放量（千克/月）8.执行标准值9.排放浓度12.合计13.达标排放量14.超标排放量(1)化学需氧量(2) (3) 表内指标关系：45，46，56，11=95/1000，12=13或12=14（当98时，12=13；当98时，12=14）本表中带“”的内容，在第一次申报时填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表2-1-1 污水排放特征值月情况特征值名称计量单位特征值数量小型企业污水排放量吨饮食娱乐服务业污水排放量吨医院污水排放量（或病床数）消毒吨床不消毒吨床备注：1、表中污染排放特征的填表对象是指小型企业和第三产业等
10、无法进行实际监测或物料衡算的排污者。2、污染排放特征值是指每月：小型企业的污水排放量；饮食娱乐服务业的污水排放量；医院的病床数或污水排放量。表2-2本年废气及污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.年废气排放量（万标立方米）4.月均废气排放量（标立方米）5.排放月份1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月6. 燃料名称7.年燃料消耗量（吨/立方米）8.除尘效率（%）9.脱硫效率 （%）10.SO2使用高硫 低硫 其他11.燃料硫分（%）12. 燃料灰分（%）13.燃料氮分（%）14.燃料热值15.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）
11、20.数据来源21. 污染物年排放量(吨/年) 污染物月排放量(千克/月)16.执行标准值17.排放浓度18.执行标准值19.排放速率22.合计23.达标排放量24.超标排放量(1)烟尘(2) 二氧化硫(3) 氮氧化物(4)(5)表内指标关系：34，21=317/1000000，22=23或22=24（当1716时，22=23；当1716时，22=24）表2-3本年固体废物情况1.排放月份1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月2.固体废物名称 3.产生量(吨)4.综合利用量(吨)处置量(吨)贮存量(吨)12.排放量(吨)5.合计6.符合环保标准处置量7.不
12、符合环保标准处置量8.其中运往集中处置厂量9.合计10.符合环保标准贮存量11.不符合环保标准贮存量年月均年月均年月均年月均年月均年月均年月均年月均年月均年月均(1) (2) (3)表2-4 本年危险废物产生及去向申报表(单位：吨)1危险废物类别2编号3产生量4主要有害成分5利用量6其中委托利用量7委托利用单位名称8处置量9其中委托处置量10委托处置单位名称11贮存量12拟转移频次13上年联单结转份数合计-表内指标关系：3=5+8+11,56，89表2-5边界噪声月排放情况1.测点名称2.位置3.对应噪声源及编号4.噪声源性质5.功能区类别6.昼间噪声排放时间（ 时- 时）11.夜间等效排放时
13、间（ 时- 时）16.夜间峰值排放时间（ 时- 时）21.边界超标长度是否超过100米7.执行标准Leq dB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数12.执行标准Leq dB(A) 13.等效声级 dB(A)14.超标分贝数15.超标天数17.执行标准Leq dB(A)18.峰值声级dB(A)19.超标分贝数20.超标天数昼夜昼夜昼夜本表中带“”的内容，在第一次申报时填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表2-6 关、停、并、转、搬迁、发生污染事故、企业名称变更、安装污染物处理设施等情况变更记录表1.序号2.变更时间3.变更内容4.变更原因5.备注审核意见经办人意见：经办人： 年 月 日环境监察机构审核意见：负责人： 单位（盖章） 年 月 日本申报表需附的相关材料：1、污染源监测报告单复印件；2、单位的用水情况单复印件；3、燃料检测单复印件；4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明；5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料；6、当年新增排放口情况说明；7、其他需要补充的材料：（1）（2）9
