1、工业产品绿色设计示范企业申报书企业名称：（加盖单位公章） 推荐单位： 工业和信息化部制2022年 月 日填 写 要 求一、企业应如实、详细填报申报书各项内容，对全部资料的真实性负责；二、“推荐单位”为各省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团工业和信息化主管部门，有关中央企业，名称填写全称；三、所属行业主要包括电子电器、纺织、机械装备、汽车及配件、轻工及其他；四、按照规定格式填写和编制，在工业节能与绿色发展管理平台（）上提交PDF电子版材料，申报书及附件证明材料应为一个PDF文件。 一、基本信息企业名称所属行业组织机构代码/统一社会信用代码主营业务主要产品及占比绿色产品销售收入2019
2、年：2020年：2021年：2019-2021年绿色产品累计开发数（种）截至2021年相关专利数（含软著）（项）2019-2021年参与相关标准制修订（项）基于生命周期评价方法的产品碳足迹报告 有 无企业性质内资（国有集体民营）中外合资港澳台外商独资是否上市公司否是（上市时间： ，股票代码： ）是否有产品出口否是（主要出口地点： ）通讯地址邮编注册机关注册资本成立日期法定代表人及电话申报工作联系部门联系人联系电话传真手机电子邮箱企业简介主要包括：企业基本情况、经营状况、主导产品及市场占有率、主要工艺和产能、管理体系及所获奖励荣誉等情况。（800字以内）企业绿色设计亮点及成效主要包括：1、企业贯
3、彻落实绿色设计理念和低碳发展要求的做法，开展产品生命周期碳足迹、水足迹和环境影响分析评价，应用评价结果制定企业绿色低碳发展战略及产品绿色化措施；2、企业绿色设计技术创新的经验和成效，加强产品设计研发机构和专业团队建设，应用绿色设计基础数据库及先进设计工具与方法，应用数字化、低碳化、轻量化、循环化、模块化、集成化、设计制造一体化等方面绿色设计关键技术，开发高性能、高质量的绿色低碳环保产品；3、绿色产品推广做法和成效，参与制定绿色产品相关的技术规范、标准或政策，绿色产品在产品结构中比重、销量及产值情况，绿色品牌培育和发展经验。（1000字以内）二、绿色设计示范企业自评价表评价要素评价标准评价结果证
4、明材料说明及页码索引1、申报企业基本条件（一票否决项）符合情况1.1具有独立法人资格。符合 不符合1.2具备有关法律法规、国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，三年内未发生重大及以上安全、质量、环保事故，无安全、质量、环保、能耗不良信息记录。符合 不符合2、申报企业综合水平评价标准分值得分30分2.1企业绿色低碳发展战略和措施（10分）拥有明确的绿色低碳循环发展战略，具备开展产品生命周期评价、碳足迹评价的基础能力，并能够根据评价结果进行产品优化和改进，提出产品绿色低碳水平提升措施。6-10样例:企业拥有明确的绿色低碳循环发展战略，具有碳足迹评价及生命周期评价能力，提出产品绿色低碳水平提升措施
5、。详见申报书Px-Px。拥有明确的绿色低碳循环发展战略，具备开展产品生命周期评价、碳足迹评价的基础能力。1-5无明确的绿色低碳循环发展战略，无开展产品生命周期评价、碳足迹评价的基础能力。02.2管理能力（4分）通过ISO9001质量管理体系认证、ISO14001环境管理体系认证、ISO50001能源管理体系认证、ISO45001职业健康安全管理体系认证及本行业代表性管理体系认证中的任意3项及以上。4样例:通过ISO9001质量管理体系认证、ISO14001环境管理体系认证等n项认证，详见申报书Px-Px。通过上述体系认证中的任意2项。3通过上述体系认证中的任意1项。2无任何认证。02.3市场竞
6、争力（5分）主导产品在国际或国内的市场占有率在全行业中处于领先水平。5主导产品在国际或国内的市场占有率在全行业中处于较高水平。3主导产品在国际、国内的市场占有率在全行业中处于平均水平。2主导产品在国际、国内的市场占有率在全行业中低于平均水平。02.4市场影响力（5分）拥有国际知名商标、中国驰名商标等自主知名品牌，或品牌知名度达到同等水平。5拥有省名牌商标、著名商标等自主知名品牌，或品牌知名度达到同等水平。3不拥有自主品牌。02.5企业运营（6分）运营及财务状况良好，且近3年（2019-2021年）连续实现盈利。6企业运营及财务状况较好，且近3年内连续2年实现盈利。4近3年内任意1年实现盈利。2
7、企业近3年内持续亏损。03、申报企业绿色设计专项水平评价标准分值得分70分3.1绿色设计实力（20分）3.1.1创新能力（4分）拥有国家级企业技术中心、工业设计中心、高新技术企业等称号，或拥有相当的技术机构。4拥有省级企业技术中心、工业设计中心、高新技术企业等称号，或拥有相当的技术机构。2拥有省级以下企业技术中心、工业设计中心、高新技术企业，或拥有相当的技术机构。1不具有任何称号或技术机构。03.1.2研发投入（6分）2019-2021年间研发经费支出及占主营业务收入比重，处于行业领先水平。62019-2021年间研发经费支出及占主营业务收入比重，处于行业较好水平。42019-2021年间研发
8、经费支出及占主营业务收入比重，处于行业平均水平。2无研发投入。03.1.3创新水平（6分）2019-2021年间获得绿色设计技术或产品相关的发明专利、软件著作权、相关奖项，合计10项及以上。62019-2021年间获得绿色设计技术或产品相关的发明专利、软件著作权、相关奖项，合计5-9项。42019-2021年间获得绿色设计技术或产品相关的发明专利、软件著作权、相关奖项，合计1-4项。22019-2021年间未获得相关的发明专利、软件著作权、相关奖项。03.1.4人员团队（4分）建有专门的产品设计研发机构，团队人员30人（含）以上。4建有专门的产品设计研发机构，团队人员10-29人。2建有专门的
9、产品设计研发机构，团队人员10人以下。1无研发人员。03.2绿色设计基础和关键技术应用（25分）3.2.1系统设计工具与方法（6分）具有水平较高的绿色设计相关数据库和设计工具。4-6具有绿色设计相关数据库和设计工具。1-3不具有绿色设计相关数据库和设计工具。03.2.2设计应用转化能力（5分）具有完善的检验验证、计量测试等绿色设计应用转化能力。4-5具有检验验证、计量测试等绿色设计应用转化能力。1-3不具有检验验证、计量测试等绿色设计应用转化能力。03.2.3全生命周期评价应用（6分）提供3份及以上产品的生命周期评价报告，且报告包含碳足迹定量评估内容，提出产品绿色低碳水平提升措施。5-6样例:
10、企业拥有明确的绿色，提供产品生命周期评价报告n份，报告均涉及碳足迹定量评估，提出了提升产品绿色低碳水平的措施。详见申报书Px-Px。提供2份及以上产品的生命周期评价报告，且报告包含碳足迹定量评估内容，提出产品绿色低碳水平提升措施。3-4提供1份及以上产品的生命周期评价报告，且报告包含碳足迹定量评估内容，提出产品绿色低碳水平提升措施。1-2未提供生命周期评价报告，或报告未包含碳足迹定量评估内容。03.2.4关键技术突破和应用（8分）在轻量化、低碳化、循环化、数字化、模块化、集成化、设计制造一体化等方面，采用3项及以上绿色设计关键技术，并提供应用案例。8在轻量化、低碳化、循环化、数字化、模块化、集
11、成化、设计制造一体化等方面，采用2项绿色设计关键技术，并提供应用案例。5在轻量化、低碳化、循环化、数字化、模块化、集成化、设计制造一体化等方面，采用1项绿色设计关键技术，并提供应用案例。3无相关技术应用情况。03.3绿色设计产品情况（20分）3.3.1绿色产品开发情况（6分）2019-2021年期间，累计开发绿色产品10种以上。（绿色产品包括：国家或省级绿色产品（列入绿色设计产品以及节能、节水、再制造、资源综合利用、有毒有害原料替代等国家或省级目录中的产品）；由有资质的第三方机构认证的绿色产品（提供认证报告）；其他绿色产品（提供相关检测报告）。）5-62019-2021年期间，累计开发绿色产品
12、6-10种。3-42019-2021年期间，累计开发绿色产品0-5种。0-23.3.2绿色产品生产能力（5分）绿色产品产量及其占比，处于行业领先水平。4-5绿色产品产量及其占比，处于行业平均水平。1-3绿色产品产量及其占比，低于行业平均水平。03.3.3绿色产品销售情况（5分）绿色产品销量或销售额占比，处于行业领先水平。4-5绿色产品销量或销售额占比，处于行业平均水平。1-3绿色产品销量或销售额占比，低于行业平均水平。03.3.4标准政策参与情况（4分）2019-2021年期间，申报企业牵头或参与制定各类绿色设计、绿色产品及绿色制造相关标准、技术规范、政策等，合计2项得1分，每增加1项加1分，
13、满分得4分（5个）。0-43.4绿色发展水平（5分）获得国家级或省级绿色工厂称号；获得国家级或省级绿色供应链管理企业称号；负责绿色制造系统集成项目；获得绿色制造系统解决方案供应商称号。获得国家级或省级能效“领跑者”企业称号获得国家级水效“领跑者”企业称号或省级节水标杆企业称号。拥有上述6项中的任意3项及以上。5上述6项中任意2项。3上述6项中任意1项。1无相关称号。04、申报企业自评价总得分备注：1.对照各项要求，对近3年（2019-2021年）情况进行评估，成立不足3年的 填写成立以来的情况；2.应逐项填写情况概述，并附相关证明材料（在证明材料索引中注明）。三、绿色设计自评价（一）基本情况1
14、.所属行业发展概况及绿色设计推行情况；2.申报企业发展概况及绿色设计推行情况。（二）指标符合情况1.详细说明综合水平评价情况；2.详细说明绿色设计专项水平评价情况。（三）绿色设计亮点1.企业贯彻落实绿色设计理念和低碳发展要求的做法，开展产品生命周期碳足迹、水足迹和环境影响分析评价，应用评价结果制定企业绿色低碳发展战略及产品绿色化措施；2.企业绿色设计技术创新的经验和成效，加强产品设计研发机构和专业团队建设，应用绿色设计基础数据库及先进设计工具与方法，应用数字化、低碳化、轻量化、循环化、模块化、集成化、设计制造一体化等方面绿色设计关键技术，开发高性能、高质量的绿色低碳环保产品；3.绿色产品推广做法和成效，参与制定绿色产品相关的技术规范、标准或政策，绿色产品在产品结构中比重、销量及产值情况，绿色品牌培育和发展经验。（四）问题与建议总结行业或自身存在的问题，提出相关建议。四、证明材料清单（一）申报企业营业执照复印件（加盖公章）；（二）申报企业自评价证明材料；（三）与本次申报相关的其他材料。五、承诺说明我单位自愿申报工业产品绿色设计示范企业，并郑重承诺本次申报所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。负责人签字： （公章） 年 月 日 13
