流行病学史调查表尊敬的考生：按照中华人民共和国传染病防治法等相关法律法规的规定及自治区新冠肺炎疫情防控指挥部办公室发布的通知要求，请您配合我们的工作，如实填报以下信息：1姓名： 性别：男 女 联系电话： 2身份证号码： 3现住址：4近14天内到达或途经地：5近14天本人是否发热（体温37.3）：是 否（若是，最高体温= ）是否有到医疗机构发热门诊就诊史：是 否6近14天本人有无以下症状（如有，请在相应方框内打，如无则不用填写）：干咳 咳痰 鼻塞 流涕 咽痛 乏力 气促 胸闷 胸痛 腹泻7近14天是否有与新冠肺炎确诊病例接触史：是 否8近14天是否有中高风险地区旅行史或居住史：旅行史 居住史 否9近14天是否接触过来自中高风险地区的人：是 否10近14天所住小区是否有确诊新冠肺炎病例：是 否11近14天是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人：是 否12近28天是否从境外地区返回：是 否（若是，请填写国家或地区 ）13.个人是否接种完毕新冠疫苗：是 否本人承诺以上填报健康信息真实、完整、有效，如有瞒报、漏报和弄虚作假行为，自愿接受党纪、政纪和相关法律法规处理处罚。签名： 年 月 日2
