1、附件5新农药登记试验申请表农 药 名 称： 剂 型： 总有效成分含量： 申 请 人： （公章）填 表 说 明1.本表适用于新农药登记试验申请。2.表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业、境外企业和新农药研制者。新农药研制者为个人的，“统一社会信用代码”处填写个人身份证号。境外企业还应填写在我国的办事处或代理机构的相关信息，不需填写统一社会信用代码。3.申请人必须填写此表，并按所填写的登记种类和相应的农药登记资料要求提交资料。申请人因登记种类填写或判断错误所产生的后果或损失，由申请人承担。4.申请人应根据农药登记试验管理办法，对照本表逐项填写。表内有选择项目的，应在相应的项目括号内打“”。5.
2、本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。6.本表由农业部负责解释。新农药登记试验申请表一、申请人基本信息申请人（公章）通讯地址统一社会信用代码邮编联系电话传真经办人电话二、农药试验产品基本信息农药名称有效成分总含量中文通用名称英文通用名称含量123剂型毒性农药类型（）化学农药；（）生物化学农药；（）微生物农药；（）植物源农药；（）其他：_。农药类别（）杀虫剂；（）杀菌剂；（）除草剂；（）植物生长调节剂；（）卫生用农药；（）杀鼠剂；（）其他：_。申请作物防治对象使用方法123本申请人确保申请资料真实、完整、准确。并对全部申请信息以及试验样品的真实性、该产品的安全隐患和安全性防范措施承担完全法律责任，如本申请人违反以上要求，所造成的任何损失，将由本申请人自行承担。申请人法定代表人签名： 申请日期： 境外企业在我国的办事处或代理机构名称（公章）：通讯地址： 邮 编：联 系 人： 电子邮箱： 电话： 传 真： 负责人签名： 申请日期：
