1、编号：0000001特困人员供养入户调查表户主情况姓名性别年龄婚姻状况户主照片患病名称是否住院残疾类别和等级劳动能力o 无 o 部分o 完全身份证号码 联系电话户籍所在地 （市) 区 村（居）委会 村 组 共同生活 家庭人口现居住地址 （市) 区 村（居）委会 村 组 (同户籍地 o ）主要家庭成员姓名年龄与户主关系身份证号码工作单位及职业劳动能力残疾等级和类别备注家庭实际月收入情况姓名固定工资自谋职业种植养殖失业救济赡、抚(扶)养房产出租亲友/社会资助保险金一次性补偿分摊其它收入合计月均月家庭支出情况支出项目支出金额费用来源支出项目支出金额费用来源支出项目支出金额费用来源食品类消费品通讯费学
2、费服装费水电燃（气）费医疗费房租支出赡养、抚(扶)养费其他费用小计小计小计以上合计家庭财产情况住房面积： ； 类别：楼房 土房 瓦房 茅草房 其他； 产权：私有 租赁土地水田： 亩，旱田： 亩，林地： 亩。交通工具汽车 辆；拖拉机 辆，摩托车 辆，电动助力车 辆。 调查日期： 年 月 日家庭财产情况家用电器空调 台；电脑 台； 彩电 台；冰箱 台；洗衣机 台；高档音响 台。家具高档家具 中档家具 普通家具 。养殖家畜： ； 禽类： 水产： 其他财产现金存款共 元；股票、基金、有价债劵其他财产市值 元；其他： 元。生活生理能力指 标是否自主吃饭自主穿衣自主上下床自主如厕室内自主行走自主洗澡生活自理状况具备生活自理能力（6项指标全能达到）部分丧失生活自理能力（3项以下含3项指标不能达到）完成丧失生活自理能力（4项以上含4项指标不能达到）调查结论 需要说明的情况： 村入户调查人员签名：1. 2. 电话 ； 区入户调查人员签名：1. 2. 电话： 。 被调查对象签名： 调查日期： 年 月 日三亚市民政局监制
