安顺市2016年农村义务教育阶段学校教师特设岗位招聘 体 检 表姓名年龄性别婚否民族照片籍贯常住地址联系电话既往病史（本人如实填写）五官科裸眼视力右矫正 视力右矫正 度数右医师意见 签名左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高公分体重公斤医师意见 签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见 签名血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其 它化验检查肝功签名胸部透视签名心电图签名体检结论负责医师签字：体检医院意 见 体检医院公章 年 月 日注：请双面打印
