江苏大学学生及家庭经济情况调查表学院: 班级: 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口在校月均生活费 孤 儿是否单 亲是否烈士子女是否残 疾是,残疾程度: 父母患重病丧或失劳动能力是否否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况影响家庭经济情况的主要原因:签章及意见本人承诺所填内容真实。签名: 学生家长或监护人意见:学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见:经办人签字:单位名称:(加盖公章)签名: 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话