潍坊市机关、企事业单位离退休人员遗属补助申领表申报单位： 供养亲属情况姓名性别年龄身份证号码亲属关系是否孤寡劳动能力照 片住址离退休人员情况姓名性别退休种类退休时间去世时间身份证号码担保人情况（遗属直系亲属）姓名身份证号码家庭住址联系电话担保人承诺申领表所填写内容属实，当遗属丧失领取补助资格后，担保人（遗属直系亲属）须在30日内向发放补助的社会保险经办机构报告，因报告不及时造成补助被冒领的，由担保人负责偿还冒领的金额，拒不偿还的，将根据刑法第266条追究相应的法律责任。担保人已知晓上述内容，并与社会保险经办机构签订担保协议。担保人（签字并按手印）：年 月 日 申报单位意见(公章)年 月 日人社部门意见(公章) 年 月 日注：1、本表一式三份；人社部门、经办机构、单位各一份。
