1、 医疗组条款第四章 医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进评审方法评审标准 评审要点查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核评审结果4.5.1 由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2、实施评估的医务人员具备法定资质。3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。【B】符合“C”，并1、依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。2、职
2、能部门对上述工作履行监管职责。【A】符合“B”，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。1、患者病情评估管理制度、操作规范与程序。2、医务人员对患者病情评估的培训资料。3、职能部门督导、检查、改进及效果评价记录。追踪疑难病例，根据患者病情评估结果，为诊疗方案提供依据和支持情况。4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】1、有适用的临床诊疗指南、疾病
3、诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。3、对医务人员进行相关培训与教育。【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【A】符合“B”，并1、重点病种质量控制有效。2、诊疗行为规范，医疗质量持续改进。1、临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南。2、科室对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范等培训资料。访谈职能部门人员，对住院重点疾病监管情况及控制效果。抽查相关病历，查看临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器
4、械的规范情况。4.5.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。【C】1、严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合“C”，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合“B”，并临床检查适宜性有定期分析和评价，1、每季度大型设备检查阳性率的分析、评价记录。2、数据或实例显示，临床检查适宜性持续改进有成效。访谈相关医护人员，临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种
5、功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症与禁忌症。随机抽查有创检查病历：查看辅助检查的适应症和禁忌症；有创检查前患者签署知情同意书；依据检查结果，及时变更与调整诊疗计划；对重要检查或检验结果分析与处理意见等记录。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核有持续改进。4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。【C】1、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2、抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3、实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。4、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【B】符合“C
6、”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合“B”，并1、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2、医院信息系统支持抗菌药物管理。1、医院抗菌药物使用和管理制度。2、医院对医师的培训、考核及授予相应级别处方权的资料。3、每月开展抗菌药物临床应用监测分析资料。 追踪抗菌药物处方点评及改进抗菌药物使用情况。1、随机抽查住院病历，查看抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范情况。2、查看信息系统抗菌药物使用率和使用强度等情况。4.5.2.4 规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）【C】1、有肠道外营养疗法的规范或指南。2、按处方（医嘱）由药剂科集中配制肠道外营
7、养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。3、不具备药剂科集中配制条件，由经药剂科培训与考核合格的注册护士配制。【B】符合“C”，并1、肠道外营养疗法的规范或指南。2、职能科室督导、检查、1、实地查看集中配制肠道外营养注射剂的场所。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1、持续改进措施有效。2、对肠道外营养疗法使用实施分级管理。改进、效果评价资料。2、抽查使用肠道外营养病历，检查分级管理实施情况。4.5.2.5 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。【C】1、有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范
8、，方便查询。2、有评价用药情况的记录。3、按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1、对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2、有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。1、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。2、职能科室督导、检查、改进、效果评价记录。抽查使用激素类药物与血液制剂的运行病历，检查分级管理实施情况。4.5.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。【C】1、住院诊疗活动是在科主任领导下
9、完成，实行分级管理。2、根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3、诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。1、住院诊疗小组人员组成。2、临床各级各类医务人员访谈临床科室主任，实施分级管理，根据诊疗需求，调整诊疗组织，确保医疗质量与安全情况。 评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核4、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【B】符合“C”，并1、诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。2、有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反
10、馈。【A】符合“B”，并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。明确的岗位职责与技能要求。3、院科两级的诊疗质量监督管理制度。4、院科两级对诊疗质量检查、分析、反馈及效果评价资料。4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。【C】1、根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2、根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。3、上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4、诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】符合“C”，并1、上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病
11、历中体现。2、有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。3、有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。同 4.5.3.1抽取住院病历：1、检查制定调整诊疗方案、高年资主治医师负责评价与核准签字情况。2、与患者沟通诊疗方案、出院指导等情况。3、核实上级医师对诊疗方案核准率。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核【A】符合“B”，并监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率95%。4.5.4 规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相
12、同）【C】1、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。2、对重症与疑难患者实施多科联合会诊。【B】符合“C”，并1、有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。2、有医师外出会诊管理的制度与流程。【A】符合“B”，并1、主管职能部门履行监管职责。2、对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。1、院内会诊管理制度与流程。2、医师外出会诊的管理制度与流程。3、主管职能部门监管记录。访谈医师，重症与疑难患者实施多科联合会诊及会诊的及时、有效情况。抽查疑难病历，查看会诊医师资质、会诊时限及会诊记录情况。
13、4.5.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。4.5.5.1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。【C】1、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。1、患者出院指导、随访工作制度与流程。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核3、建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。4、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。【B】符合“C”，并1、对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。2、职能部门对出院指导及随访工作落
14、实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并1、对随访工作有追踪，持续改进有成效。2、首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。2、职能部门对出院指导及随访工作的督导、总结、评价及改进资料。1、访谈当日出院患者，了解经治医师、责任护士对患者的出院指导，为社区医生提供治疗建议等情况。2、电话随访出院患者，了解首次随访情况。4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。【C】患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。【B】符合“C”，并1、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2、职能部门对上述工作落实情况有总结及
15、评价，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，出院小结95%符合规范。职能部门对出院小结书写检查、反馈、评价与改进资料。抽查病案，查看患者出院小结主要内容与住院病历记录一致情况。4.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核4.5.6.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。【C】1、由科主任、护士长与具备资质的人员组
16、成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4、进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。抽查临床科室质量与安全管理组织、职责、计划及制度和相关技术规范、操作规程、诊疗规范的落实、评估、分析、整改情况。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核4.5.6.2
17、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【C】1、医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2、定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【B】符合“C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。数据与图表显示各科室各项质量与安全指标变化趋势。访谈科主任或质控人员，科室根据医院与
18、科室质量与安全管理需要,建立本科室的质量与安全指标并定期分析、评价情况。抽查临床科室的质量与安全指标，查看定期分析、针对性改进措施和效果评价情况。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核4.5.6.3 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。【C】1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【B】符合“C”，并1、
19、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2、职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【A】符合“B”，并甲级病历率90%，无丙级病历。1、病历书写基本规范。2、住院病历质量监管规定。3、医院对医师进行病历书写基本规范培训资料。4、医院与科室的病历书写质控检查、分析、评价、反馈、整改资料。访谈临床医师，接受病历书写基本规范培训情况。1、从信息系统查看住院病历质量监控与评价情况。2、随机抽查 50 份出院病案，甲级病历率90%,无丙级病历。4.5.6.4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。【C】1、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2、有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。3、应用“临床路径”控制患者平均住院日。【B】符合“C”，并1、各科室出院患者平均住院日控制目标。2、医院缩短平均住院日的有效措施。3、应用“临床路径”缩短患者平均住院日相关资料。访谈科主任，缩短平均住院日的具体措施与效果。
