1、克拉玛依市长期照护保险失能等级评定标准规范（试 行）2018-6-18 发布 2018-01-01实施 克拉玛依市人力资源和社会保障局 发布目 录1. 范围32. 规范性引用文件33. 术语和定义33.1 长期照护保险33.2 失能人员33.3 能力33.4 日常生活活动34. 评估指标35. 评估实施35.1 评估环境35.2 评估方法36. 评估结果 失能人员能力等级划分3附录 A 日常生活活动评估（规范性附录）.5附录 B 评定结论书（规范性附录）.8附录 C 复评结论书（规范性附录）.9 1 范围本标准规定了失能人员的评估原则、评估指标和分级标准。本标准适用于需要接受日常生活护理的人员
2、。2 规范性引用文件日常生活能力评定量表（Barthel指数评定量表）3 术语和定义3.1长期照护保险Long - term care insurance 为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病时，侧重于提供护理保障的保险制度3.2失能人员Disability person失去生活能力的人员3.3能力ability个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。3.4日常生活活动activity of daily living个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的能力。4 评估指标一级指标共1个，既日常生活活动。二级指标10 个，
3、见表 1。各项指标的评分标准参见附录A“日常生活活动评估表”。表1 一级指标二级指标日常生活活动进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯；5 评估实施5.1 评估环境 评估环境应安静、整洁、光线明亮、空气清新、温度适宜； 至少有 3 把椅子和 1 张诊桌、4-5 个台阶，以供评估使用。 5.2评估方法 5.2.1每次评估由 2 名评估专家同时进行。5.2.2评估员按照附录 A -日常生活活动评估表进行逐项评估，填写每个项目的评分，按照分值确定最终分级。6 评估结果失能人员能力等级划分 依据日常生活活动这个一级指标的分值，将失能人员能力划分为6 个等级。评估
4、员可参照表 2提供的“失能人员能力等级划分表”对失能人员能力等级做出判定。表2 失能人员能力等级划分表等级名称等级标准能力完好日常生活活动总分为 100分轻度失能日常生活活动总分为 65-95分中度失能日常生活活动45-60分重度失能重1（轻）日常生活活动总分为35-40分重2（中）日常生活活动总分为25-30分重3（重）日常生活活动总分为20分 7 / 9附 录 A 日常生活活动评估表 （规范性附录）项目分值分值描述评分结果1.进食：（指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程）0分依赖他人0=需极大帮助或完全依 赖他人，或有留置营养管；5=需部分帮助(进食过程中需要一定帮助，如协助把持
5、餐具等)；10=可独立进食5分需要帮助10分独立完成2.床-椅双向转移0分依赖他人0=完全依赖，不能坐；5=需大量帮助(2 人)，能坐；10=需少量帮助(1 人 搀扶或使用拐杖)；15=自理；5分需要大量帮助10分需要少量帮助15分独立完成3.修饰（指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）0分需要帮助0=需他人帮助5=可自己独立完成5分独立完成4.如厕（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水）0分依赖他人0=需极大帮助或完全依赖他人5=需部分帮助(需他人搀扶去厕 所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)10=可独立完成5分需要帮助10分独立完成5.洗澡0分需要帮助0=洗澡过程中需他人帮助5=准备好洗澡水后，可
6、自己独立完成5分独立完成6.平地行走（不能行走时的轮椅使用）使用轮椅0分需要帮助0=完全依赖他人5=在较大程度上依赖他人搀扶 (2人)，或坐在轮椅上自行活动10=需1人帮助步行 (体力或语言指导;也可适当使用辅助工具)15=独自步行5分独立完成平地行走10分需要帮助15分独立完成7.上下楼梯0分依赖他人0=不能，或需极大帮助或完全依赖他人5=需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶或使用拐杖等)10=可独立上下楼梯 (连续上下10-15个台阶)5分需要帮助10分独立完成8.穿衣（指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）0分依赖他人0=需极大帮助或完全依赖他人5=需部分帮助(能自己穿脱，但 需他人帮
7、助整理衣物、系扣/鞋 带、拉拉链)10=可独立完成5分需要帮助10分独立完成9.控制大便0分完全失控0=失禁5=偶尔失禁(每周1 次)，或需要 他人提示10=可控制大便5分偶尔失控10分完全控制10.控制小便 0分完全失控0=失禁5=偶尔失禁(每天1 次)，或需要他人提示10=可控制小便5分偶尔失控或部分控制10分完全控制结论说明：0能力完好:100分; 1 轻度失能:65-95分; 2 中度失能:45-60分;3 重度失能1级（轻）: 35-40分 4重度失能2级（中）: 25-30分5重度失能3级（重）: 20分附 录 B 评定结论书（规范性附录）克拉玛依市长期照护保险失能等级评定结论书克
8、拉玛依市长照评【 】号被评定人：_身份证号：_居住地址：_根据克拉玛依市长期照护保险失能等级评定标准规范，你目前的失能等级复评结论为：_。对本评定结论不服的，可以自收到本评定结论书之日起5个工作日内向居住地所在区（市）县受委托的商业保险经办机构提出复评申请。 克拉玛依市长期照护保险资格评定委员会 年 月 日注：评估结论仅反应当时情况！附 录 C （规范性附录）复评结论书克拉玛依市长期照护保险失能等级复评结论书 克拉玛依市长照复评【 】号被评定人：_身份证号：_居住地址：_根据克拉玛依市长期照护保险失能等级评定标准规范，你目前的失能等级复评结论为：_。本评定结论为最终结论。 克拉玛依市长期照护保险资格评定委员会 年 月 日注：评估结论仅反应当时情况！- 9 -
