先天畸形救助项目申报材料确认单姓名： 病区： 住院号： 主管医师： 序号物 品有请打1先天性结构畸形救助项目个人申请表（内网）先天性结构畸形救助项目个人申请表、申报须知、申请人基本信息及申请救助理由、申请人医疗情况简述、评审单位意见，附照片，共5页。2身份证明材料监护人户口簿复印件及身份证复印件，或者其他证明监护关系的材料原件。3疾病和治疗证明材料患儿病情诊断证明、门（急）诊记录、住院首页及病历、出院记录、相关医学影像资料报告单（加盖医院公章的复印件）。4经济状况证明：家庭经济贫困证明材料原件5发票自费：原件及明细。报销：复印件盖公章及明细6申请人治疗前后照片。7监护人银行卡或存折复印件。8先天畸形救助项目材料临床科室确认单确认患儿符合救助范围。专科主任签字日期： 年 月 日 确认资料审核无误。 护士长（住院总）签字： 日期： 年 月 日确认后请交到医务处3幢203夏俊杰处。 医务处制（2017）
