1、附件：四川省娱乐场所行政许可表格样本四川省文化厅制二0一三年七月 歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面）基本情况申请人住 所注册资本（万元）经济类型使用面积（）包间数量核定人数从业人数场所电话/传真法定代表人姓 名电 话移动电话身份证号码户籍所在地址主要负责人姓 名电 话移动电话身份证号码户籍所在地址资本构成投资人名称或姓名资本性质（国有/民营）出资额（万元）出资比例%联系人本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办法和四川省娱乐场所管理办法等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负法律责任。 申请人（签章）： 年 月 日移动
2、电话电话/传真 游艺娱乐场所设立申请登记表基本情况申请人住 所注册资本（万元）经济类型使用面积（）游艺机数量场所电话/传真游戏机数量法定代表人姓 名电 话移动电话身份证号码户籍所在地址主要负责人姓 名电 话移动电话身份证号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名资本性质（国有/民营） 出资额（万元）出资比例 %联系人本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办法和四川省娱乐场所管理办法等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负法律责任。申请人（签章）： 年 月 日移动电话电话/传真 四川省娱乐场所设立筹建现场勘验预约申请表申请
3、日期: 年 月 日 编号：拟筹建项目名称拟筹建地址拟任法定代表人拟任主要负责人经营范围（歌舞 游艺）娱乐经营面积联系人联系电话申请人意见根据娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办法和四川省娱乐场所管理办法相关规定，本人（单位）拟设立（歌舞 游艺）娱乐场所，现申请对拟筹建场所进行现场勘验。 申请人： 年 月 日现场勘验记录经现场勘查，该场所位于 ，该场所所属建筑整体性质为 ， （是否）符合娱乐场所管理条例第七条对娱乐场所设立地点要求。该场所实际经营面积 平方米，（是否）达到娱乐场所设立最低面积要求。申请人提供的该场所方位示意图（是否）与实际情况一致。结论：经现场勘查，该场所（是否）适合筹建娱乐场所。现
4、场勘验人员签字: 年 月 日审批部门意见行政审批部门意见：行政审批部门负责人签字 ： 年 月 日四川省娱乐场所设立终审现场勘验预约申请表申请日期: 年 月 日 编号：拟终审项目名称拟终审地址拟任法定代表人拟任主要负责人经营范围（歌舞 游艺）娱乐经营面积联系人联系电话申请人意见根据娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办法和四川省娱乐场所管理办法相关规定，本人（单位）拟设立（歌舞 游艺）娱乐场所的筹建工作即结束，现申请对拟筹建场所进行终审现场勘验。 申请人： 年 月 日现场检验记录经现场勘查，该场所经营内容（是否）符合娱乐场所管理条例第十三条规定、第十八条规定，（是否）按安装电视监控设备，监控设备（是否
5、）正常运转，场所实际情况（是否）与内部平面示意图一致。歌舞娱乐场所（是否）按要求张贴警示标志、未成年人禁入标志。游艺娱乐场所（是否）按规定张贴警示标志、未成年人限入标志，（是否）采取物理介质（不得高于1.2米）有效隔离游艺机和游戏机经营区，（是否）设立包间，机型机种（是否）与游艺娱乐场所机型机种表和游戏游艺机资料表相符，游艺机台数（是否）超过场所机台总数的60%。结论：经现场勘查，该场所（是否）符合娱乐场所设立要求。现场检验人员签字: 年 月 日审批部门意见行政审批部门意见：行政审批部门负责人签字 ： 年 月 日 娱乐经营单位审核公示为推行政务公开，提高文化市场行政审批工作的透明度，维护公民合
6、法权益，发挥社会监督作用，根据国务院娱乐场所管理条例、文化部娱乐场所管理办法和省政府四川省娱乐场所管理办法的相关规定，经对 予以初审，符合相关法规规定，现予以公示。单位名称： 营业地址： 经济类型： 经营范围： 法定代表人、主要负责人、投资人情况类 别姓名性别户籍或国籍备注法定代表人主要负责人 投资人投资人注：投资人为法人单位的，公示该单位法定代表人情况。任何单位或个人自公示之日起10日内对公示对象存在以下问题的可以口头或者书面形式向当地文化行政部门提出听证申请。提出听证申请的，须提供真实姓名和联系电话，逾期未提出听证申请，将视为放弃听证权利。一、娱乐场所不得设立在下列地点居民楼、博物馆、图书
7、馆和被核定为文物保护单位的建筑物内；居民住宅区和学校、医院、机关周围；车站、机场等人群密集的场所；建筑物地下一层以下；与危险化学品仓库毗连的区域。 娱乐场所的边界噪声，应当符合国家规定的环境噪声标准。二、下列人员不得担任娱乐场所经营单位的法定代表人、负责人、投资人，并不得参与娱乐场所的经营管理活动曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织罪的；因犯罪曾被剥夺政治权利的因吸食、注射毒品曾被强制戒毒的；因卖淫、嫖娼曾被行政拘留的。电 话： 受理人姓名： 地 址： 邮
8、 编： (公章) 年 月 日听证笔录（正面）一、听证时间：二、听证地点：三、听证主持人姓名： 单位： 四、听证申请人姓名： 身份证件号码：五、听证出席人员表序号类 别姓 名身份证件号备注1行政审批机构代表234设立场所申请人567利害关系人8910其他有关人员1112（背面）听证记录听证事项发言人发言内容签字确认四川省娱乐场所筹建意见书 号依照娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办法和四川省娱乐场所管理办法的有关规定，经对你单位拟投资设立的经营场所现场勘查和公示，同意你单位进行设立（歌舞游艺）娱乐场所筹建，筹建时间从 年 月 日至 年 月 日止（超时未完成筹建，本意见书作废）。具体事项如下：单位名称
9、： 法人代表： 设立地址： 企业类型： 经营项目： 经营面积： 注：1、申请人在筹建期间，筹建内容与申请内容不一致的，一切法律责任由申请人承担。2、该场所未取得相关部门批准前不得从事经营活动。3、筹建文书一式两份，申请人与文化主管部门各存一份。 批准机关（盖章）年 月 日四 川 省游 艺 娱 乐 场 所审批表申请单位 申 请 人 四川省文化厅监制申办游艺娱乐场所应当提交下列文件：（一）筹建所需提供的材料1、游艺娱乐场所设立申请登记表；2、营业执照； 3、章程；4、投资人、拟任法定代表人和其他负责人身份证复印件5、经营场所房屋产权证明和租赁意向书；6、经营场所地理位置图（配有标题，注明居民住宅区
10、、道路及周围医院、学校、机关、化学品仓库等位置）；7、证明进行公示的材料（公示样本、现场照片。如举行听证，则还应有听证笔录）；8、不是申请场所现任法人（负责人）亲自办理的,还需提供场所法人（负责人）签章的委托书原件和被委托人身份证复印件。（二）终审需提供的材料1、文化部门下发的娱乐场所筹建文书；2、游艺娱乐场所审批表；3、经营场所内部平面示意图；4、经营场所产权证明和租赁合同；5、游艺娱乐场所机型机种表和游戏游艺机资料表；6、证明所购游戏游艺机为正规渠道进货的发票；7、娱乐场所技术监管系统安装合同；8、环保部门出具的批准文书； 9、公安消防部门出具的公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格
11、证；10、申办中外合资、中外合作经营的，应提交商务部门核发的中外合资、中外合作企业批准证书；11、不是申请场所拟任法人（负责人）亲自办理的，还需提供场所拟任法人（负责人）签章的委托书原件和被委托人身份证复印件；12、法律法规等要求提供的其它材料。单 位名 称法定代表人或主要负责人照 片经 营范 围单 位类 别企 业类 型注 册资 本万元法定代表人姓 名身份证号电 话住址手 机主要负责人姓 名身份证号电 话住址手 机经营住所邮 编电 话投 资 人 情 况单位名称或姓名营业执照编号或身份证号投资金额(万元)投资比例(%)申请单位意见本单位按照国家相关法律法规规定，申请以上登记内容，对填写内容和提交
12、材料的真实性负责。申请单位法定代表人(签字、手印)： 申请单位(签章)：注：法人单位法定代表人签字，非法人单位主要负责人签字。经营场所情况经 营 面 积核定人数人游艺机台 座游戏机台 座电子游戏机来源书面说明 申办者身份核查情况核查部门核查时间核查结果经营现场实地勘查情况筹建现场勘查结论现场勘查人(签字)： 年 月 日终审现场勘查结论现场勘查人(签字)： 年 月 日勘查单位审核意见勘查单位：(公章) 年 月 日公示情况公示时间公示形式公示结果听证情况利害关系人姓名关系姓名关系姓名关系姓名关系姓名关系姓名关系听证时间听证结果环保验收情况验收机关验收文号验收意见消防验收情况验收机关验收文号验收意见
13、文化行政部门审批情况经办人：签名： 年 月 日处、科（股）室负责人意见：签名： 年 月 日县级文化行政部门意见：签名： 年 月 日市(州) 文化行政部门意见：签名： 年 月 日省文化行政部门意见：签名： 年 月 日娱乐经营许可证编 号娱乐经营许可证签 收 人签收时间工商营业执照发证机关工商营业执照编号公安备案编号组织机构代码外商投资企业批准证书核发机关外商投资企业批准证书编号变更登记申请日期变更事项原登记情况现登记情况奖励记录日 期奖 项 名 称等 次处罚记录日期违 规 行 为处罚类别 四 川 省歌 舞 娱 乐 场 所审批表申请单位 申 请 人 四川省文化厅监制申办歌舞娱乐场所应当提交下列文件
14、：（一）筹建所需提供的材料1、歌舞娱乐场所设立申请登记表；2、营业执照； 3、章程；4、投资人、拟任法定代表人和其他负责人身份证复印件5、经营场所房屋产权证明和租赁意向书；6、经营场所地理位置图（配有标题，注明居民住宅区、道路及周围医院、学校、机关、化学品仓库等位置）；7、证明进行公示的材料（公示样本、现场照片。如举行听证，则还应有听证笔录）；8、不是申请场所现任法人（负责人）亲自办理的，还需提供场所法人（负责人）签章的委托书原件和被委托人身份证复印件。（二）终审需提供的材料1、文化部门下发的娱乐场所筹建文书；2、歌舞娱乐场所审批表；3、经营场所内部平面示意图；4、经营场所产权证明和租赁合同；
15、5、娱乐场所设施设备清单；6、娱乐场所技术监管系统安装合同；7、环保部门出具的批准文书；8、公安消防部门出具的公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证；9、申办中外合资、中外合作经营的，应提交商务部门核发的中外合资、中外合作企业批准证书；10、不是申请场所拟任法人（负责人）亲自办理的，还需提供场所拟任法人（负责人）签章的委托书原件和被委托人身份证复印件；11、法律法规等要求提供的其它材料。 单 位名 称法定代表人或主要负责人照 片经 营范 围单 位类 别企 业类 型注 册资 本万元法定代表人姓 名身份证号电 话住址手 机主要负责人姓 名身份证号电 话住址手 机经营住所邮 编电 话投 资
16、人 情 况单位名称或姓名营业执照编号或身份证号投资金额(万元)投资比例(%)申请单位意见本单位按照国家相关法律法规规定，申请以上登记内容，对填写内容和提交材料的真实性负责。申请单位法定代表人(签字、手印)： 申请单位(签章)：注：法人单位法定代表人签字，非法人单位主要负责人签字。经营场所情况单位类别经 营 面 积备 注歌舞厅座位座夜总会座位座卡拉包间间 座量贩式KTV包间间 座音像制品来源书面说明 申办者身份核查情况核查部门核查时间核查结果经营现场实地勘查情况筹建现场勘查结论现场勘查人(签字)： 年 月 日终审现场勘查结论现场勘查人(签字)： 年 月 日勘查单位审核意见勘查单位：(公章) 年
17、月 日公示情况公示时间公示形式公示结果听证情况利害关系人姓名关系姓名关系姓名关系姓名关系姓名关系姓名关系听证时间听证结果环保验收情况验收机关验收文号验收意见消防验收情况验收机关验收文号验收意见文化行政部门审批情况经办人：签名： 年 月 日处、科（股）室负责人意见：签名： 年 月 日县级文化行政部门意见：签名： 年 月 日市(州) 文化行政部门意见：签名： 年 月 日省文化行政部门意见：签名： 年 月 日娱乐经营许可证编 号娱乐经营许可证签 收 人签收时间工商营业执照发证机关工商营业执照编号公安备案编号组织机构代码外商投资企业批准证书核发机关外商投资企业批准证书编号变更登记申请日期变更事项原登记
18、情况现登记情况奖励记录日 期奖 项 名 称等 次处罚记录日期违 规 行 为处罚类别四川省游艺娱乐经营场所机型、机种清单游 艺 机游 戏 机序号名 称台数序号名 称台数112233445566778899101011111212131314141515161617171818小计游艺机 台，占场所机台数 %小计游戏机 台，占场所机台数 %本场所使用的机具符合文化部公布的游艺娱乐场所机型机种目录和省级文化主管部门核准认定的游艺娱乐场所机型机种目录，且上述表格内容与实际机型机种一致。申请人签章： 年 月 日游戏游艺机资料表（正面） 统一编号：机器名称审查编号生产厂家游艺机或游戏机产品基本情况介绍产品基本数据知识产权情况功率电源尺寸（长宽高）自主研发或产品代理知识产权拥有人游戏游艺内容说明使用操作说 明备 注（反面）该机器正面照片该机器侧面照片
