1、双向转诊、分级诊疗体系构建之我见2014 年，鄙人有幸在浙江省卫计委进行了为期半年余的挂职锻炼，主要从事公立医院改革的工作。目前，随着新一轮医改进入了“深水区” ，许多深层次的问题逐渐浮出水面。在此文中，鄙人欲就医改中“双向转诊、分级诊疗”体系的构建发表一些粗浅的看法。经过半年余的挂职学习、工作，我愈来愈深刻的体会到，要解决看病难的问题、要取得新医改的成功，必须建立合理有序的分级诊疗体系。其实，早在 2006 年，当时的卫生部就提出要在全国范围内推广“双向转诊制度” ，鼓励社区医院实行“首诊制” ，实现“小病不出社区，大病及时转诊” 。其目的是构建有序、便捷、经济的双向转诊体系，确保社会大众基
2、本医疗服务。但自从这项制度在我省实行以来，实际进展却不尽人意。据统计，2013 年，我省县级以上大医院床位使用率基本在 100%左右，但乡镇卫生院床位使用率在 30%左右，甚至更低；社区首诊率偏低，最高的仅达到 57%左右；上级医院向下级医院转诊人次数与总诊疗人次相比微乎其微。因此加快完善我省分级医疗和双向转诊制度的建设是当前和今后更长时期医改工作的重点和难点，也是我们省级大医院今后发展的着眼点。在鄙人看来，分级诊疗的实施，目前主要存在以下几方面的问题与难点：（一）公立医院的公益性定位和医院市场化之间的矛盾我省医疗服务中占主体地位的是县以上大型公立医院，多年来，由于政府投入不足，尤其是三级公立
3、医院的投入力度只占其运营成本的 3%左右，其公益性在退化，存在市场化、逐利的趋势。自2014 年开始全省公立医院实现药品零利润后，大型公立医院的压力将会加大，为了生存其逐利性将会日趋严重。双向转诊过程中医疗机构的利益分配问题是实施过程中影响的重要因素。（二）区域卫生规划与患者就医惯性的冲突一是卫生区域功能规划不完善，基层医院对于慢性病、康复性疾病的服务能力相对缺乏。二是基层医院的医疗软硬件与大型医院有很大差别。我省 80%的医疗资源集中在城市大医院，基层医院医疗设备配置、医务人员水平不高,全科医生数量有限，误诊和漏诊率较高，信任度缺乏。三是老百姓就医时倾向于综合实力强的医疗机构，导致医疗资源向
4、大医院集聚。在双向转诊中表现出转上容易转下难的现象。（三）现行医保政策缺乏调节力度一方面由于各医疗机构服务差价不明显，居民选择医疗机构时首选还是考虑到三级医疗机构就诊。另一方面医保考核没有分级诊疗的相关指标，下转的患者需要重新计算医保的起付线，优惠不明显,医保在大医院与基层的住院服务报销差额只有 6%，部分地区相差仅3%，三级医院门诊服务与基层社区也仅差 10%，这种差额不足以形成有效的调节。（四）缺乏有效的分级诊疗和双向转诊的考核管理体系部分医院认为双向转诊面临着操作上的困难，相互之间不愿意转，只有少数彼此建立协作关系的医疗机构才愿意转。造成这方面的主要原因是：一是缺乏相关的实施细则，转诊过
5、程手续麻烦，对其实施条件、程序和责任缺乏有效地监管。二是实施单位之间缺乏有效沟通，对双方医疗资源信息不了解，导致转诊困难。（五）医疗信息网络公共平台建设落后尽管我省部分城市已经开通卫生网络信息统一平台建设，如杭州、温州等城市，但全省大部分城市的医疗信息公共平台没能形成有效的网络，导致社区医院、乡镇卫生院对上级医院转来的患者缺乏有效后续治疗和追踪服务。针对上述问题与困难，鄙人觉得今后在构建分级诊疗体系中可能需在以下几个方面加大工作的力度：（一）加大投入力度，完善区域功能规划，回归公立医院公益性加大政府财政投入力度，一方面完善基层医院区域功能建设，如建立老年病医院、慢性病医院、康复医院、临终关怀医
6、院等。另一方面建立政府大型公立医院健康运营专项基金，减少其运营压力，减低大型医院为维护运营成本与市场抢病人的尴尬，真正发挥公立医院公益性的主导作用。（二）提升扶持力度，强化基层医疗机构服务能力强化基层医疗机构服务能力是“首诊在社区、小病进社区和康复回社区”的第一要务。一是加快基层全科人才的培养和引进速度，建立严格的全科医生培训考核体系，放宽医生多点执业试点和改革，提升基层医院医生的医疗技能，下派基层医院需要的专业人员是有经验的高年资医师而不是住院医师，增加老百姓的信任度。尤其是发展基层的康复技术，让下转患者可以保持治疗的连续性。（三）鼓励建立多种模式的医疗联合体建立包括三级医院、二级医院和基层
7、医疗卫生机构在内的全覆盖模式，实现医疗资源、医疗利益合理分配。如建立按区域划分三级联动网格化管理医疗联合体。就在区域划分的基础上，建立以三级医院为主导、二级医院为中心、一级医院为基础的医疗联合体。一级医院（社区医院、乡村诊所、卫生院）实行网格化管理，建立该网格内健康档案的建立、健康宣教与门诊治疗和随访；二级医院负责一级医院的技术指导和常见病、多发病、慢性病的住院治疗和重症疾病的康复治疗；三级医院负责该区域的急重、疑难疾病的诊治与一、二级医院的人才培养和技术帮扶。在医疗共同体内允许医疗资源共享和利益的二次分配。（四）完善政府为主导的政策制定和运行机制在医疗支付体系方面，提高患者首诊在社区的报销比
8、例，拉大不同级别医疗机构的报销比例，提高经社区转诊患者的报销比例，对于转诊患者，应采用累计起付线政策等。针对“越级”首诊的病例，降低报销的比例。建立标准化的临床路径，规范住院天数和报销比例。在医疗费用支付方面，政府部门要加大不同等级医院之间的医疗服务价格差距。通过医保报销和医疗价格的区别起到分流引导作用。（五）优化双向转诊流程，建立长效机制。政府部门出台政策：建立规范的双向转诊流程，规定转诊的时间，建立转诊的医学标准、转诊的待遇、专人接待引导等制度，并对执行情况进行考核。加大宣传力度，尤其是基层医疗机构的宣传力度。（六）加快全省统一的卫生医疗信息公共平台建设建立全省统一的卫生医疗信息公共平台，打破各级医疗机构之间的壁垒，实现检查信息和患者诊疗过程的共享，建立全省统一的预约、就诊、会诊、健康档案、健康宣教平台。避免患者重复检查而浪费医疗资源；方便患者转诊后的技术衔接和治疗的延续性；方便患者对医疗信息的整体掌握；提高疾病预防与健康教育的普及。
