1、宁夏回族自治区政府投资项目代建资格申请表单位名称： 填表日期： 年 月 日宁夏自治区发展和改革委员会制填 表 说 明一、本表用于宁夏回族自治区政府投资项目代建资格申请。二、本表应使用钢笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、本表数字均使用阿拉伯数字，除万元、保留一位小数外，其余均为整数。四、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210297mm）型纸。五、本表需附有关附件材料。附件材料按“法人营业执照、现有资质证书正副本、单位法定代表人、技术负责人及其他工程技术、工程管理、经济管理人员资料、诚信记录一览表、纳税证明、财务会计报表、组织机构设置情况、企业管理体系及技术、档案等管理制度及
2、其他资料”的顺序装订。表一一、政府投资项目代建资格审核表单 位名 称企业资质类别资质等级（主项）单位详细地址联系电话法定代表人姓名联系电话身份证号码技术负责人姓名联系电话身份证号码法定代表人声明：本单位申请代建资格的申报资料内容属实，已经本人审核，如有虚假瞒报，愿承担相应的法律责任。 法定代表人（签名）： 单 位 公 章：年 月 日初审意见： 年 月 日公示举报情况： 年 月 日审核意见： 公 章： 年 月 日表二二、单 位 基 本 情 况 表单位名称单位注册地址邮政编码单位详细地址邮政编码营业执照注册号单位经济类型成立时间 年 月 日联系电话传 真单位网址电子邮箱法定代表人职称（执业资格）联
3、系电话技术负责人职称（执业资格）联系电话从业许可基本情况资质资格类别专业资质等级批准时间资质证书编号工程咨询工程设计工程监理施工总承包房地产开发其 它参加 代建工作人员情况 公司技术人员职称情况有职称人员 人其中中级（或具备注册执业资格） 人高级（或具备注册执业资格） 人总数 人工程技术从业人员执业资格情况注册咨询工程师（投资） 人注册监理工程师 人一级注册建造师 人其他具有执业资格人员 人总数 人经济管理从业人员执业资格情 况高级会计师（或注册会计师） 人注册造价工程师 人其他具有执业资格人员 人总数 人单位财务生产经营状况注册资本 万元资产总额 万元固定资产 万元流动资产 万元固定资产年折
4、旧额 万元负债总额 万元净资产万元净资产收益率企业上两年度缴纳的营业税 万元企业上两年度缴纳的所得税 万元注：1、单位经济类型按工商营业执照内容填写；2、填报数据以单位最新年度统计及财务报表为准；3、本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。表三三、单位技术负责人情况表姓名性别出生年月 相片职务职称最高学历何时/何院校/何专业毕业注册执业资格名称注册证书编号从业年限工作 简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日表四四、参加代建工作工程技术、管理和经济管理人员名单序号姓 名身份证号码学历毕业时间/专业职称备注注：本表可复制加页，备注栏填是否同时有执业资格。表五五、单位注册执业资格人员名单序号姓 名身份证号码注册执业资格名称注册证书编号从业年限注：本表可复制加页。表六六、单位诚信记录一览表序 号良 好 信 息获 得 时 间序号不良信息及行政处罚记录或处罚时间10
