市 政 基 础 设 施 工 程商 品 混 凝 土 出 厂 合 格 证编 号 ： 合 同 编 号 ： 市 政 证 5工 程 名 称 生 产 单 位 （章 ）设 计 配 合 比 单 编 号 使 用 单 位拌 合 物 工 作 度 强 度 等 级材 料 名 称 水 泥 砂 石 水 掺 合 料 外 加 剂生 产 厂 家或 产 地使品 种 与用规 格原材料情试 验 编 号况使 用 数 量 （kg/m3）制 件 日期试件编号配 合比编号抗 压 强度 （MPa）抗 折 强度（MPa）抗 渗 试验结 果供应数量使用部位供应日期混凝土标养试验结果技 术 负 责 人 ： 质 检 员 ： 材 料 员 ： 年 月 日
