1、城镇居民医疗保险基本政策和参保缴费一、 参保范围 不在城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围内的居民。包括无工作单位以及有工作单位未参加城镇职工医疗保险的居民；享受城市最低生活保障人员；二级以上残疾人 0 员；普通高校、中专院校、普通高中、初中小学和幼儿园的在校学生；18 周岁以下未在校的未成年人及学龄前儿童；个体经济组织、进城农民工；灵活就业人员以及符合参保条件的其他人员。符合上述条件的居民到所在社区填写参保登记表进行参保登记。 二、 缴费标准 18 周岁以上城镇居民缴费标准为每人每年 350 元，其中个人缴纳 250 元，政府补助 100 元，低保对象个人缴纳90 元，政府补助 2
2、60 元。二级以上残疾人以及低收入家庭中 60 周岁以上的老年人等困难居民，个人缴纳 110 元，政府补助 240 元，18 周岁以下城镇居民缴费标准为每人每年150 元。其中个人缴纳 50 元，政府补助 100 元，低保对象个人缴纳 10 元，政府补助 140 元。、二级以上残疾儿童个人缴纳 30 元，政府补助 120。 三、参保缴费 居民医疗保险实行预缴费制，按年度缴纳。每年 9 月1 日至 11 月 30 日 为集中办理参保登记缴费时间，次年的 1 月 1 日 至 12 月 31 日为医疗保险待遇支付期。参保居民未按时足额缴纳下一年度医疗保险费的，从次年 1 月 1 日起停止享受医疗保险
3、待遇；在 3 个月内补足欠费的，从补足欠费次月起恢复医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用由本人承担；逾期 3 个月仍未缴费的，视为自动退出城镇居民医疗保险。再次参保的，执行等待期制度，等待期为 6 个月。从缴纳基本医疗保险费的首月开始计算，此期间发生的医疗费用保险基金不予以支付。 四、报销范围 1、疾病住院费用报销：参保居民因疾病在定点医疗机构住院发生的费用，参照河北省城镇职工基本医疗保险药品目录和河北省城镇居民其本医疗保险儿童用药增补品种表中的药品种类，城镇职工基本医疗的诊疗项目范围、医疗服务设施范围和标准和其他有关规定执行。 2.意外伤害费用报销：参保居民因意外伤害住院发生的费用参照职工保
4、险药品目录和工伤保险药品目录中的药品种类，城镇职工基本医疗的诊疗项目范围、医疗服务设施范围和标准和其他有关规定执行。 3.急诊发生的费用：目前只报销急诊抢救无效死亡发生的诊疗费用。 五、医疗保险待遇 1、住院起付标准和报销比例：城镇居民医疗保险基金的支付设立起付标准，根据医疗机构的不同等级确定：一级医院 300 元医疗保险基金支付 60%，个人支付 40%。二级医院 500 元，医疗保险基金支付 55%，个人支付 45%。三级医院 800 元，医疗保险基金支付 50%，个人支付 50%。在一个年度内多次住院的，其起付标准依次降低 100 元，其中一级、二级医院起付标准最低不低于 200 元，三
5、级医院最低不低于 400 元。 18 岁以下未成年人和在校学生起付标准： 三级医院为 400 元 二级医院为 200 元 一级医院为 100 元 新参保年度将育龄妇女生育费用纳入医疗保险基金支付范围，实行定额补助，标准为： 引产：16-28 周，补助 500 元 早产：28-37 周，补助 700 元 足月顺产：37 周以后，补助 650 元 难产：补助 800 元 剖宫产：补助 1600 元。 对实际医疗费不足上述标准的，按实际医疗费用进行补助。除上述生育补助外，医疗保险基金不支付其他与生育有关的医疗费用。育龄妇女享受此待遇应参保一年以上，并符合国家计划生育政策。 在校学生意外伤害医疗费用报
6、销起付线 50 元，报销比例 80%，最高支付限额 6000 元，转外地和外地意外伤害的报销比例 70%。 2、最高支付限额：一个年度内，医疗保险基金支付的最高限额为每人每年 4 万元；超出 4 万元的由大额医疗费用基金支付，最高 7-10 万元，大额医疗费用基金支付65%，个人负担 35%。社区居民最高支付限额与连续参保年限挂钩：连续参保 1 年的 3 万元，连续参保 2 年的 4 万元，连续参保 3 年的 6 万元。18 岁以下未成年人和在校学生患白血病和恶性肿瘤的最高支付限额 14 万元，医疗保险基金支付 8 万元。大额医疗费用基金支付 6 万元。 3、定点医院：与城镇职工基本医疗保险的
7、定点医院相同。 六、特殊诊疗的审批和报销 1、转诊转院：参保居民因病情需要转外地住院就医的，必须办理转诊转院审批。否则发生的费用医疗保险基金不予支付。参保人到区医保所、定点医院医保办或承德市居民医疗保险中心领取承德市城镇居民医疗保险转诊转院审批表，由定点三级医院主治医师填写，定点医院医保办盖章，所在社区盖章，然后携带医疗保险本、定点三级医院出具的诊断证明和病历摘要，到市居民医疗保险中心审批。审批表分表一、表二。表一为一般疾病使用，表二为器官移植术后复查、癌症术后放化疗人员使用。 2、异地就医：女性 50 周岁以上、男性 60 周岁以上的参保居民在异地长期居住，可办理异地居住就医手续。办理程序：
8、参保人到区医保所或市居民医保中心领取承德市城镇居民医疗保险异地居住就医审批表，选择居住地一家定点医院，由当地医保部门盖章，参保社区盖章，然后到市居民医保中心审批。未办理异地就医手续自行在异地就医的，发生的费用医疗保险基金不予支付。 3、门诊大病：四种门诊大病是指参保居民患恶性肿瘤、白血病、重度尿毒症、器官移植。需门诊治疗的填写承德市基本医疗保险门诊特殊病审批表。由定点医院医师填写、医保办盖章。参保社区盖章后到医保中心审批。审批后门诊诊疗费用在市本级定点医院收费处系统直接结算。4意外伤害：意外伤害发生后参保人可先行住院治疗，第一时间通知区医保所或市医疗保险中心。按中心要求提供相关病历资料进行意外
9、伤害的认定和审批。否则住院费用医疗保险基金不予支付。 5、报销比例：转外地医院住院治疗的和异地就医的，起付标准为 1000 元。医疗保险基金支付 50%，个人支付50%。门诊特殊病不设起付线医疗保险基金支付 55%，个人支付 45%。急诊死亡的不设起付线医疗保险基金支付50%，个人支付 50%。 七、住院费用结算 参保居民因疾病需要住院必须携带医疗保险证在定点医院收费处进行系统结算。本市定点医疗机构住院发生的医疗费用，属于个人负担的医疗费用由个人直接与医院结算；属于医疗保险基金支付的医疗费，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。不携带医疗保险证住院的住院费用医疗保险基金不予支付。 转诊转院、异
10、地就医、意外伤害、急诊发生的费用个人先行垫付，出院后持有效单据到医保中心按相关规定手工报销。 如果有参报商业保险的住院期间发生的费用个人承担部分可到商业保险公司报销。 八报销时需提供的单据： 1.结算收据 2.出院记录 3.住院费用明细表 4.医疗保险证原件 5.审批表 6.急诊死亡的提供门诊病历、门诊发票、诊断书、门诊处方或费用详单 7、异地就医的还需提供住院病历、诊断证明 1.转诊转院定点医院： XX： 中国医学科学院协和医院 中国医学科学院肿瘤医院 XX 肿瘤医院 中国医学科学院阜外医院 XX 积水潭医院 XX 回龙观医院 首都医科大学附属朝阳医院 中日友好医院 首都医科大学附属友谊医院
11、 XX 大学人民医院 首都医科大学附属宣武医院 XX 大学第一医院 首都医科大学附属复兴医院 XX 大学第三医院 首都医科大学附属天坛医院 XX 大学口腔医院 首都医科大学附属安贞医院 XX 大学第六医院 首都医科大学附属同仁医院 卫生部 XX 医院 首都医科大学附属安定医院 XX 佑安医院 首都医科大学附属妇产医院 XX 传染病医院 二龙路医院 XX 通州胸部结核肿瘤医院 中国中医研究院西苑医院 中国中医研究院广安门医院 XX 儿童医院 首都儿科研究所 北大附儿医院 河北： 河北医科大学第一医院 河北医科大学第二医院 河北医科大学第三医院 河北医科大学第四医院 河北省人民医院 河北省第六医院 天津： 天津肿瘤医院 中国医学科学院血液病研究所 天津骨科医院 天津医大代谢病医院 上海： 东方肝胆医院
