药品经营许可登记事项变更申请表（样表）现名称企业名称拟变更名称现地址注册地址拟变更地址 药品营业面积现经营范围经营范围 拟增加或减少 经营方式 现经营方式 拟变更经营方式现地址仓库地址拟变更地址 整库 零库现法定代表人姓名 拟变更法定代表人姓名 拟变更法定代表人技术职称或学历 从事药品经营工作年限企业法定代表人现企业负责人姓名 拟变更企业负责人姓名 拟变更企业负责人技术职称及学历 从事药品经营工作年限企业负责人现企业质量负责人姓名 拟变更企业质量负责人姓名 拟变更质量负责人执业资格及技术职称 从事药品经营工作年限企业质量负责人驻店药师一 现驻店药师姓名 拟变更驻店药师姓名 拟变更驻店药师执业资格及技术职称 从事药品经营工作年限现驻店药师姓名 拟变更驻店药师姓名拟变更驻店药师执业资格及技术职称从事药品经营工作年限驻店药师二变更原因 总使用面积（m 2） 常温库（m 2） 阴凉库（m 2） 冷库（m 2）仓库情况仓库设施
