1、江西财经大学硕士学位论文蔷中妁薹瘟堡除燕凰摭烈爨轰篓；（英文）删腆：晕曼基垦晕！鱼趔盟日蟪量作者姓名罴萋擒学院（系、部）鸯共簧一猥璺，熊学科专业熟务撬囔研究方向熟舡臻睦擤，盘指导教师捧毓熊熬搀二四年十月摘要国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定确立了个人账户和社会统筹相结合的模式，这种新的模式使习惯于个人免费治疗的公费医疗患者与劳保医疗患者，有了费用节约意识。同 时新翩度的推行也使医疗保险的覆盖面得到了一定的扩张。但由于医疗保险的复杂性，国家尽管采取了一系列的积极措施，个人医疗费用支出在医疗总费用中所占的比重仍呈现逐年增长的趋势。据有关调查资料表明，在社会保险五大项目中，老百姓 对医疗保
2、险的认可程度偏低。医 疗费用支出的过快增长，不得不让人重新思考卫生费用控制到底在哪些环节出现了问题。其原因值得我们从理论的角度进行探讨和分析。医疗费用控制是一个世界性的难题，世界各国也纷纷在对自己的医疗服务和保险制度进行改革，他们在实践中积累的许多费用控制经验也值得我们借鉴。本文试图从医疗保险运行模式的取向和卫生总费用上涨的态势变化以及费用上涨的原因分析等方面入手，寻求我国医疗保险运行过程中多方主体运行的制衡机制，从而找到一些行之有效的解决措施。文中运用卫生经济学理论和心理学理论，对卫生费用上涨的原因进行了分析，并采用了理论与实践相结合的方法，结合国际经验，运用实证数据和大量的文献检索，分析了
3、我国医 疗费用控制存在的问题，并提出了今后改革的建议。医疗保险的形成是一个逐渐产生、发展、完善的 过程。它主要经历以下几种形式：早期的保医合一或保医分离的医疗保险模式，进而形成三方联接，“单向”关系的医保形式，再而形成多种模式的四方关系。如“补供方”模式，“补需方”模式和“混合”型模式。同时随着医疗保险模型的复杂化，医疗保险系统也逐渐复杂化。医疗保险方、被保险方、医 疗供给方和管理方组 成了医疗保险基本运行系统。由于四方模型所采用的组织形式不同，制约方式不同，运作的具体模式也不同，因而有可能通过他们之间的相互制衡达到控制医疗费用的目的。在四方模式中，医疗费用的有效控制可以影响被保险人的纳税额、
4、政府对保险人的拨付额以及保险人对被保险人的偿付比率等，并有利于卫生总费用的宏观控制和医疗保险系统的平稳运行。由于卫生总费用是衡量一个国家卫生投入总量的重要指标，而卫生总费用占的比例反映了国家卫生投入的深度。本文从宏观和微观的角度，对我国卫生总费用占的比重与政府卫生支出占的比重呈现出方向相反的变动趋势，进行了原因分析。同时通过医院的人日均住院费数据统计，反映了厅局级以上干部的人日均住院费用大大高于一般人群的不合理性。本文还引入了卫生费用收入弹性概念，通过各国间卫生费用收入弹性的对比， 说明控制卫生经费上涨己成为当务之急。本文还从需方、供方、政府、医疗保险制度本身四个角度对卫生费用上涨作了一般分析
5、。首先从需方的角度，着重分析人口增长、老龄化、保健需求增加、环境污染、疾病 谱的改变等医疗需求增加所造成的费用正常上涨，以及由于道德损害、搭便车 的行为、 伦 理学与经济学冲突所造成的终末期患者的临终治疗费用高涨等原因造成的费用非正常上涨。其次从供方的角度，分析由于医疗技术革命、医疗服务成本上升诱发的具有双重效应的费用上涨以及由于非合理用药和收费、医疗市场的诱导性需求、供方的技术垄断所导致的不合理的费用一涨，并 对其进行了经济学和心理学分析。再次从医疗保险制度本身出发，分析由于医疗保险的覆盖面窄，缺乏强有力的监管机构， 导致监督管理成本的增加所带来的费用上涨，并阐述由于基本医疗保险药品和诊疗目
6、录更新不及时，医药卫生体制中的某些不合理因素导致个人支出比重在卫生总费用中所占的比重逐年递增的不合理现象。同时指出医疗保险统筹基金支付和医院的医疗服务项目的收费标准不能有效对接，为不规范操作留下了空间。最后从政府的角度，分析资源配置不合理和公共卫生被削弱引发的费用上涨。财政投入的严重不足，导致我国卫生资源成“倒三角”分布，公共 卫生职能被大大削弱，公共卫生部门疏于地方病和传染病的防治。与此同时，政府对卫生事业人才培养规划的缺乏则造成了双向转诊困难，导致患者就医成本提高。而政府管理功能的缺位，则导致了医保多方运行效率低下、成本增加。本文最后通过对德国、美国、日本等 发达国家经验的借鉴及对全文的总
7、结分析，提出了控制我国医疗保险费用上涨的若于政策建议。笔者认为政府应转变职能，以中介及仲裁角色处理各方面的利益矛盾，并利用财政手段控制医疗费的供给量，加强人才培养 规划的配套改革，完善法制建设，以达到减少社会成本的目的。同时认为应完善基本医疗保险药品目录，及 时更新用药目录，建立 监控体系，重视预防，对 制度不断进行完善。在深化医院改革方面，笔者认为应启动医疗服务补偿机制，鼓励多元化办医，在服 务提供者方面尤其要加强医疗服务提供者的行为控制，以 获得优质的医疗服务。要配合政府改革，加强医疗卫生监管，建立双向畅通的转诊制度，使居民能获得方便快捷的医疗服务，并达到降低医疗费用的目的。面对居高不下的
8、药品费用，笔者 认为应逐步分批次进行改革，先完善医院药品收支两条线暂行管理办法，确定药品费用，再以抗生素为切入口控制药价，最后，探索新的供药途径，并对定价机制进行引导和干预。控制医疗费用是医疗保险制度改革的核心问题，它关系到医疗保险制度改革能否成功。本文提出的以上若干措施旨在能够控制医疗费用的快速上涨，为中国医疗保险改革的顺利进行拓平道路。关键词：医疗保险费用控制支付方式，台 翱椭，小，牟，承船，硒幻，曲墙，”，印也“，廿出拍曲：，打咖呲，。缸，“：，缸塔，两，州，缸 ，妇，、 ，：独创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加
9、以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，也不包含为获得江西财经大学或其他教育机构的学位或证书所使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。签名：罢量挞：日期：兰！：！：！关于论文使用授权的说明本人完全了解江西财经大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。（保密的论文在解密后遵守此规定）期：超生：！：前言前言选题的重要性及意义研究背景我国从年起开始在“两江”进行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度
10、改革试点，从此职工基本医疗保险制度全面铺开。但卫生费用上涨迅速，个人卫生支出在总卫生费用支出中所占的比重越来越大，个人负担的加重，又引发了许多慢性病患者、老人由于费用原因而买不起药、看不起病。同时，现实情况令人深思。一方面是群众渴望被医保所覆盖，另一方面商保、医保对此表现得谨小慎微。医疗保险费用控制问题成为医疗保险系统发展的“瓶颈”。研究如何控制医疗保险费用上涨己成为当务之急。虽然费用控制问题迄今为止仍是世界性的难题，但它同时又是与群众生活息息相关的问题，也是医疗保险发展必须解决的核心问题。从国外近年来的发展趋势看，医疗费用控制的重点己从患者身上转移到了医疗单位，并同时对服务的价格和数量设法进
11、行控制。而笔者恰好拥有在医院工作的亲身经历，同时又避行了经济学理论的系统学习，经过认真考虑选择此题作为笔者的硕士毕业论文。希望能从双重角度去分析问题，并切中问题的要害，使此 论文具有一定的学术价值和应用价值。国内外研究现状由于医疗保险制度在发达国家是社会福利的重要组成部分，人的健康又是一个敏感而特殊的问题，当医疗费用上涨成为全球普遍现象时，医疗费用控制措施便成为许多国家研究的热点。他们或者从社会医学的角度，或者从经济学的角度对这些现象进行研究。由于研究的不断深化，医疗费用控制、医疗保险问题、卫生事业管理，已构成了卫生经济学的一个不可分割的部分，并有一部分理论工作者致力于这方面的教学和理论探讨，
12、出现了一些极有影响力的杂志。如（砥、中国卫生经济、卫生经济 等。国内对医疗费用控制进行研究。并有论文专著发表的有许多专家学者，如赵曼的社会医疗保险费用约束机制和道德风险的规避对医疗保险中的道德风险进行了经济学分析，并引入了策略性联盟的概念，提出保险方和被保险方通过签订不完全保险合同，追求次优的经济效率的理念。仇雨临医疗保险对医疗保险市场存在的问题及商业医疗保险费的测算进行了一定的研究。毛群安的美国医疗保险制度剖析对美国的医疗保险市场进行了系统的研究。他们的研究都为医疗保险费用控制研究推进中国医疗保险改革的作出了一定的贡献。其中对本文思路影响最大的是胡苏云的医疗保险和服务制度一书。此书对医疗市场
13、的构成机制进行了全面系统的阐述，理论浑然一体。她收集大量的美国学 术界的研究成果，并对中国的国情给予了一定的关注，所以她所提出的宏观理论极具指导性。但因受文章篇幅所限，她对中国医疗保险的微观层次关注不够，以致在运用中可操作性不太强。但在探索公费医疗、劳保医疗的管理过程中我国目前大多数学者认为，控制费用的主要措施是控制医疗收费价格和费用总量，重点是把基本服务的收费价格保持在低水平，并按人头以单位包干的方式预付医疗费用。但控制部分基本服务收费价格，迫使医疗单位在服务数量（如住院时间、 药品数量、就诊次数、检查化验）和部分价格适当开放的服务项目（如超、核磁共振）上做文章，导致了目前竟相抢购超、核磁共
14、振，并出现了药品费用居高不下的现象，这在一定程度上浪费了有限的卫生资源，而控制每个企事业单位总费用实际上不是一种控制费用的方法，这种方法导致各个企事业单位的医疗费用拖欠。从国外近年来的发展趋势看，医疗费用控制的重点已逐渐从患者身上转移到医疗单位，按疾病诊断付费支付方式正在兴起。研究方法中国臣前的医疗保险改革面临着许多阻碍和抵触，其中费用控制不得力是其主要原因，这值得我们从理论的角度对其进行探讨。本文采用理论与实践相结合的方法，描述了医疗保险费用上涨的现状，同时运用实证数据和大量的文献检索，指出我国医疗费用控制存在的问题，并运用了经济学理论和心理学理论对其费用上涨的原因进行了深层次的分析，试图从
15、中找到费用控制的突破口。在全面分析费用上涨原因的基础上，借鉴发达国家的经验和自己的实际经验，提出了医疗保险四方系统今后改进的方向和目标。分析思路和研究特点近一、二十年全世界各国都面临着医疗费用猛涨的势头，除了医疗技术进步和人口老龄化的原因，对医疗服务供给方调控不力也是重要原因。我国的医疗保险制度除具有这些通病外，特殊的政策加剧了卫生费用的上涨和医疗资源的不合理配置。药品补偿机制加剧了供方诱导性需求，政府在职能上的缺位更是加剧了矛盾的发生，导致了管理的低效率。本文首次从医疗保险方、医疗提供方、被保 险者、政府四方的角度对医疗费用上涨进行剖析。与前期研究者避而不谈医疗服务供给者的行为控制相反，本文
16、对医疗服务供给方予以特殊的关注，提出在降低医疗费用和保证医疗质量的前提前言下，对他们的行 为要进行一定的控制，并就此提出了一些政策建议。同时对屠高不下的医药费用，笔者提出降低医药费用不仅要从控制药品的价格入手，还应控制药品使用数量，降低药品费用应从抗生素傲起的观点。对政府的职能缺位，本文认为政府应以一个仲裁者的身份进行矛盾的协调，行使管理的职责。本文最大的特点就是注重全面性和系统性分析，注重了宏观和微观因素的分析。在对费用问题进行深入细致的分析过程中， 试图解开费用上涨的真正症结，使低价优质的医疗服务能为广大人民群众所获得。论文结构论文共分为五部分。本文首先分析了医疗保险系统中特殊的四方关系，
17、接着阐述了我国卫生费用上涨的基本态势，并对我国医疗保险费用上涨的原因作了深入剖析，接着对国外医疗保险费用控制进行了深入的机理分析与总结，最后结合我国国情，提出了控制我国医疗保险费用上涨的若干措施。医疗保障费用控制研究医疗保险系统中特殊的四方关系及费用问题医疗保险系统概述医疗保险是为分担疾病风险带来的经济损失而建立的保险保障措施，它是保险的一种，形成的原因在于疾病发生的概率对个体来讲是不确定的，但对某一人群来讲它实际上又是可以预测的。医疗保险有多种分类方法，按其是否营利来看，可以划分为营利性与非营利性医疗保险；根据举办者不同可以划分为社会医疗保险（或国家医疗保险）、商业医疗保险；根据保险范围不同
18、可分为门诊医疗保险与住院医疗保险：根据保险人数多少，可以分为个体医疗保险与团体医疗保险。但由于疾病及医疗卫生服务的特殊性，基本医疗保险主要纳入到社会保险范围，属于社会保险的个重要项目，但仍需要商业医疗保险作为补充医疗保险，由商业保险公司经营。本文主要着力于社会医疗保险的研究。在医疗保险中，存在着医疗保险机构，被保 险人群，医 疗服务供给机构及政府等主体，这些主体之间相互作用、相互依存。构成一定环境中具有特定功能的有机集合体。在医疗保险体系中，医疗保险的需求、供 给，以及医 疗费 用的筹集、管理、支付，医疗成本控制与医疗服务质量保证，并由此 产生的各个方面之间相互作用、相互依存、相互制约的关系，
19、形成一个有机的整体，构成了医疗保硷的整个活动过程，这样一个整体可以看成是一个医疗保险系统。这里所说的医疗保险系统，就是指的是医疗保险方、被保险方、医 疗供给方和管理方所组成的医疗保险基本运行系统。不同国家不同时期医疗保险系统的组织形式不同，医疗保险方、被保险方、医疗供给方之间的制约方式不同，整个医疗保险系统运作的具体模式不同。因此，有必要研究医疗保险的组织形式，了解不同医疗保险构成形式下各种要素之间的相互关系，扶中找到最佳途径以实现相互制衡达到控制医疗费用过快增长的目的。医疗保险组织结构医疗保险的形成是一个逐渐产生、发展、完善的过程。早期的医疗保险主要有两种形式：一种是保医合一，另一种是保医分
20、离。保医台一，两方关系保医合一的医疗保险是由医生或医疗机构发起的保险业务，这时的组织规模比较小，覆盖的人群比较少。由医生或医疗机构向医疗计划参加者预先收取一定比较小，覆盖的人群比较少。由医生或医 疗机构向医疗计划参加者预先收取一定医疗 保险系统 中特殊的四方关系及 费用问髓保费，在计划参加者发生疾病时， 为其直接提供免费或部分免费的医疗服务， 这是一种保险人与被保险人之间的直接双向经济关系，只不过保险人向被保险提供的不是费用赔偿，而是种服务补偿。 这种模式的特点是：保医合一，两方关系图保医合一，两方关系保医合一，两方关系的组织结构至今在美国仍然存在。在美国的健康维护组织（，）中，医生是的全职雇
21、员，相当予一个医生团体与被保险方签约，将医疗保险服务中医疗服务资金供给与医疗服务供给直接结合起来，从而对医疗服务的费用与质量进行最为有效的控制、监督。保医分离，“双向关系 ”保医分离中的医疗保险是由工人共同发起的保险，保险方与医疗服务供给方没有直接经济联系，尽管这时的保医关系中的主体已由三方组成，但还是一种简单的保险人与被保险入的双向关系，是一种初期的互助医疗保险，运行形式同一般商业医疗保险类似，是对疾病造成损失的直接经济补偿。这种医疗模式相对保医合一，两方关系的模式已有所改变，在 这种模式中，保 险机构和医疗机构已分离，形成了一种简单的双向关系。（如图所示）这种医疗保险形式在许多国家都存在，
22、我国原有的公费医疗与劳保医疗制度基本上也是这种形式。随着医疗保险发展，医疗费用上涨，人 们发现用以上保医分离，“双向关系”的办法来解决医疗保险问题，已经很难保证原有的医疗服务的质量、数量。医疗费用的多少除了客观的因素如新医疗技术的出现，人口老龄化，疾病谱变化之外，还与医疗供给方的医疗行为有密切关系。医疗服务供给方为了经济上的好处，而不能为被保险方提供的最具成本效益的服务，使得保险机构难以承担巨额费用风险。只通过保 险机构与被保险人之间的关系来应对疾病风险，已不能解决问题。难以有效控制的医疗服务方行为，也是许多商业保险公司不愿意涉足这一领域的重要原因。在我国，虽然 许多调查结果表明，随着城镇职工
23、基本医疗保险制度的出台以及现代社会人们对健康的珍重，商业性医疗保险已成为保险需求的热点，但商业保险公司还是表现的极为谨慎，如何控制 费用风险成为其关心的首要问题。图：保医分离，“双向关系”三方联接， “单 向”关系为了控制费用风险，医疗保险又出现了新的解决问题的办法，就是把医疗服务供给方的行为纳入到医疗保险机构控制之下，使他们的利益与整个医疗保险系统的利益相结合。由保险方向供给方，通 过一定形式，支付被保险人治疗疾病的费用，即所谓第三方付费。从而形成一种三角关系的医疗保险， 这是医疗保险组织结构发展的趋势。于是这种医疗保险形式呈现出三方联接，“单向”关系的特点。图三方联接，“单向”关系美国的管
24、理式医疗组织，是这种医疗保险结构的最典型的代表。管理式医疗在控制医疗费用上涨与保证医疗服务质量方面取得了很大进步。管理式医疗对供方（医疗服务提供方）的最常用费用控制手段是对医疗服务提供方采取不同的支付方式，这些支付方式往往含有风险分摊和节省费用奖励机制的成分。同时它把对医疗服务提供方自选择过 程也作为控制费用和医疗服务使用的一个重要手段。在具体执行过程中，通过医疗服务提供方的的基本保健医生的审查监督以及对医疗服务使医疗 保险系统 中特殊的四方关系殛 费用问题用情况的审核而大大降低医疗保险的费用支付。但这种管理方式较适应于多元化的医疗卫生管理体制，因此其在降低医疗保险费用支付的过程中又增加了管理
25、成本。医疗保险的三方联结模式由于各国医疗卫生管理体制的不同而不具有普遍的适应性。政府介入，四方关系由于各国国情的差异和医学的不断进步，新的医疗技术和护理理念得到广泛使用，这带来了更多人道的治疗办法。 这些治疗方法的使用一方面增强了治疗的疗效和安全性，另一方面却带来了医疗费用的飞速上涨，造成了原有的医疗保险收不抵支，同时出于伦理学和经济学的不同考虑，在治疗过程中医生为癌症患者和临终期病人所采取的治疗取向存在冲突。这种因经济和伦理的不同考虑所造成的冲突使本着以救死扶伤为天职的医务人员不知所措。在此情况下，政府开始介入医疗保险，医 疗保险的模型变得越加复杂，三方关系变为四方关系。政府介入后由于采取的
26、方式的差异，出现了“补供方”模式，“补需方”模式和“混合”型模式。政府介入的“补供方”模式政府介入医疗保险后， 对医院的管理发生了根本性的变化。政府开始举办一些公共卫生项目，如：公共卫生机构、 传染病防治项目，妇幼保健项目等。同 时政府还参与医院建设，提供专项经费帮助建设医院及其它医疗卫生设施，重点支助医院改造和扩建门诊服务设施。它在医院业中的作用延伸到服务费用的提供和医院建设、经营、利用的管理。在四方关系“补供方”模式中，政府既负责筹资，又负责提供服务，卫生服务的全过程主要是政府行为。政府以税收作为卫生经费的主要来源；政府通过对医疗机构进行补助， 对保险人进行一部分医疗费用的拨付，调整卫生资
27、源的配置方向，使卫生 资源覆盖全体国民，消除供方的不良经济刺激，提高卫生服务公平性，有效控制医疗费用上涨。 这种模式最大的优点是可按政府意愿有力地调节卫生服务供需状况。但由于采用的是公有制和计划调节机制，该种模式容易造成运行效率低下，可能会带来医院、医生服务积极性不高，居民就医需要长时间排队，供需之间存在着矛盾等不良效应。医疗保险费用控制研究图政府介入的“补供方”模式英国是这种补供方模式的典型代表。政府既负责筹资，以政府税收作为卫生经费的主要来源，又负责提供服务，直接参与 卫生机构的管理与建设。英国的 卫生机构以公有制为主，医疗服务活动具有垄断性；公共卫生和预防服务根据内容分别由各级政府负责提供，住院服务由公立医院提供，政府对医院按计划给予预算补偿，医院医生为国家公职人员， 领取工资：医疗保险可覆盖全体国民，医 疗服务基本为免费或低收费服务：医疗卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过政府计划调节。
