1、急性肠系膜上静脉血栓形成的临床诊治分析禹峰， 夏磊洲，张拥军， 步雪峰， 李华(江苏大学附属人民医院普外科 15 区，江苏省镇江市电力路 8 号 212002. 作者简介：禹峰， 1978-，男， 江苏扬州人，主治医师，硕士，主要从事普外科疾病基础与临床研究，电话：0511-88915151。通讯作者：禹峰， E-mail: 。)摘要：目的 探讨急性肠系膜上静脉血栓形成(ASMVT)的临床特点与诊治经验。方法 回顾性分析我院 2006 年 1 月至 2013 年 5 月经手术及 CT/CTA 确诊的 11 例患者急性肠系膜上静脉血栓形成的临床特点及诊治经验。结果 11 例患者均有不同程度腹痛表
2、现。2 例经手术证实，术后肝素抗凝，尿激酶溶栓治疗。9 例经 CT/CTA 证实，其中 5 例 CT/CTA 明确后手术治疗成功，4 例保守治疗(经外周静脉给予肝素、尿激酶抗凝、溶栓处理) 。 所有11 例患者均成功治愈。随访 6 月3 年，11 例患者均无复发。结论 CT/CTA 可早期确诊肠系膜上静脉血栓形成，根据每个病人的具体情况选择合适的治疗方案，如抗凝、溶栓或合适的手术治疗（术前术后辅以抗凝溶栓） ，可显著降低患者的死亡率。关键词： 急性肠系膜上静脉血栓形成； 诊断；治疗Clinical Analysis of Acute Superior Mesenteric Venous Thr
3、ombosisYu Feng, Xia Leizhou, Zhang Yongjun, Bu Xuefeng, Li Hua（Department of General Surgery, Affiliated Peoples Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang Jiangsu 212002）Abstract: Objective To explore the appropriate diagnosis and management for acute superior mesenteric venous thrombosis(ASMVT)Meth
4、ods 11 cases of ASMVT were confirmed by operation or CT/ CT-angiography（CTA） in our hospital in the period January 2006-May 2013We retrospectively analyzed the clinical manifestation, diagnosis, treatment and outcome of every caseResults Patients all presented with acute abdominal pain. 2 cases were
5、 confirmed by operation, and then underwent urokinase administration and heparin anticoagalation after operation9 cases were diagnosised by CT/CTA, 5 of which were treated by surgical operation and the rest of which were treated by conservative treatment which received anticoagulation and thrombolyt
6、ic therapy by peripheral venous route. 11 cases were cured successfully. At follow-up 6 months - 3 years, there were no cases of recurrence. Conclusion CT/ CTA is significant in early diagnosis of ASMVT. According to the symptoms of every patient, we adopted the most appropriate mananagement, such a
7、s anticoagulation, thrombolysis or surgury with anticoagulation and thrombolysis therapy which was administered preoperatively and continued postoperatively, which can significantly reduce the mortality of ASMVT.Key words: acute superior mesenteric venous thrombosis(ASMVT); diagnosis; therapy急性肠系膜上静
8、脉血栓形成是一种较少见的临床急腹症，因其早期缺乏特异性症状及体征，容易造成误诊，引起严重的后果，随着 CT，MRI 及血管造影技术的应用，临床医师对该疾病的认识有了明显的提高，现收集本院 2006.12013.5 期间治疗的 ASMVT 11例进行分析。1. 资料与方法1.1 一般资料11 例中男性患者 8 例，女性患者 3 例，年龄 3873 岁，平均 58.9 岁。病程 7 小时17 天不等。主要临床表现包括：腹胀 1 例，腹痛伴停止排气排便 1 例，腹痛合并血便2 例，腹痛伴发热 2 例，持续性或阵发性腹痛 5 例。其中 4 例有全腹压痛及不同程度反跳痛、肌卫等腹膜炎表现，1 例无明显阳
9、性体征。3 例有肝硬化及脾切除病史。有房颤病史 1例，下肢深静脉血栓病史 1 例。有原发性血小板增多症 1 例。随访 6 月3 年。1.2 辅助检查与诊断其中 8 例白细胞及中性粒细胞提示有不同程度升高，3 例无明显升高。3 例 D-二聚体有不同程度升高，腹部立卧位片提示肠道积气或肠梗阻表现。9 例病例行 CT/CTA 检查，提示肠系膜上静脉血栓形成，其中 2 例合并门静脉血栓形成，1 例合并门静脉海绵样变。1例胸腹腔积液合并肠道扩张伴积液。其中 1 例联合行肠系膜上动脉造影。未行 CT/CTA 检查者因出现明显腹膜炎症状，予剖腹探查，术中得到证实。1.3 治疗本组保守治疗 4 例均行禁食，胃
10、肠减压，生长抑素抑制消化液分泌，肠外营养支持，保持水电解质平衡，抗感染，辅以抗凝、溶栓、祛聚治疗。7 例行手术治疗，其中有 2 例在保守过程中发现腹膜炎体征明显予剖腹探查术，遂单纯行坏死小肠切除、一期吻合，术后抗凝、溶栓治疗。1 例术中发现肠管未坏死，未切除肠管，术后继续抗凝、溶栓。1 例保守治疗无效后去外院就诊，行坏死小肠切除+肠系膜上静脉切开取栓+远端及近端小肠造口，后转回我院进一步抗凝，溶栓，肠内营养支持治疗。1 例行坏死肠管切除+肠系膜上静脉切开取栓+空肠吻合口外置+ 远端空肠造瘘。1 例行坏死肠管切除+肠系膜上静脉切开取栓+胃造瘘+空肠造瘘。1 例行坏死肠管切除+肠系膜上静脉切开取栓
11、+小肠近远端造瘘+肠系膜上动脉置管溶栓。所有经手术切除的标本均行病理诊断明确。 所有手术患者术前术后常规给予尿激酶、低分子肝素、丹参或低分子右旋糖苷等抗凝、溶栓、活血，以及静脉营养支持，抗感染治疗。行肠管外置造瘘患者视情况于 3 月12 月后再给予造瘘口还纳。2. 结果本组 11 例病例经治疗， 均顺利出院。 口服华法林或泰嘉及肠溶阿司匹林维持至少半年。定期检测 PT 及 INR 水平维持在一定的水平。 合并原发性血小板增多症患者联合口服羟基脲或盐酸阿那格雷。出院后随访 6 月3 年，患者无明显复发。3. 讨论急性肠系膜上静脉血栓形成是一种较严重的急腹症，死亡率较高约20%50% ，可见于任何
12、年龄，在肠系膜静脉血栓形成疾病中约占90% 1。本病的主要病理生理改变因其静脉回流受阻，严重时受累小肠呈紫黑色， 肠壁广泛水肿出血， 腹腔内出现血性渗液，以及肠系膜水肿出血， 继发相应动脉痉挛造成出血性小肠坏死。按其病因可分为原发性及继发性两种。继发性主要有静脉充血及血流郁滞；腹腔内感染，某些血液疾病如红细胞异常增生及血小板增多症，血液呈高凝状态；创伤或腹部手术史等。大约25%的病人无明显的诱因，称之为原发性肠系膜静脉血栓形成 2。结合本组病例，有一例患者病因明确，由于肝硬化以及血小板增多症引起急性肠系膜上静脉血栓形成。急性肠系膜上静脉血栓形成早期诊断较为困难，常有腹痛，腹胀，恶心呕吐，发热等
13、症状，明显的阳性体征通常缺乏，因其无特异性，常被误诊而对症处理，当出现明显腹膜炎、血便等症状时，死亡率则较高 3。因此当出现腹部症状与体征明显不相符时应高度怀疑此病，可进行B超，CT/CTA ，MRI，选择性肠系膜动脉造影来明确诊断 4。B 超因肠道积气及检查医师的技术水平差异通常无法明确诊断，CT/CTA 检查不仅可以明显腹腔血管的病变，还可以发现腹腔其他脏器及腹膜后组织的病变，有助于疾病的鉴别，而被认为是最敏感的检查手段 5。本组9例病例选择了CT/CTA检查，发现肠壁增厚，肠管扩张积液，门体静脉侧枝循环形成，肠系膜上静脉充盈缺损而予诊断。MRI多序列、多轴面成像及增强扫描对病变的显示、定
14、位、范围及血栓的分期等有重要意义 6。此外选择性动脉造影是一种有创检查，故不作首选。但早期需行插管溶栓时可进行动脉造影，进一步明确。因此，结合我们的经验，CT/CTA是一种简便、无创、敏感的检查手段，对肠系膜上静脉血栓形成的早期诊断具有重要意义。早期未出现肠坏死时，可采用保守的治疗方案，如抗凝，溶栓，抗感染等，也可以选择介入治疗 7。可选择的介入治疗方法有经肠系膜上动脉插管溶栓以及经皮肝穿刺门静脉插管溶栓等。而对于出现肠梗阻、出血、坏死，腹膜炎症状者则选择手术治疗。徐文豪等8报道有一例患者行坏死小肠切除+肠吻合+肠系膜上静脉切开取栓术后 11天又出现腹膜炎体征，而再次手术发现吻合口远端小肠壁坏
15、死，遂行远近端肠管造瘘，二次术后12天出现下肢深静脉血栓形成以及动脉栓塞而放弃治疗。因此，在此基础上，为了利于观察残余肠管是否继发坏死，以及防止吻合口瘘的发生，同时为了防止切除肠管过多造成短肠综合征，对于坏死可疑的肠管应先保留。因而，我们将本组4位患者首次手术未行一期肠吻合，而采用肠管外置造瘘，术后常规抗凝、溶栓、扩血管、抗感染、肠外营养，短期内即可过渡到肠内营养，同时为了防止消化液大量丢失及促进肠内营养物质的吸收，将胃造瘘或近端肠造瘘口引流液过滤后再输注到远端肠管。3月12月后再选择二次手术，行近远端肠管吻合，关闭造瘘口，使患者治愈，这与朱维铭等报道一致 9。当然，如术中发现坏死肠管较少，在
16、确定剩余小肠有明显生机且不足以引起短肠综合征时，可行一期吻合。本组病例有2例行一期吻合有良好疗效。结合笔者的经验， 我们认为首次手术即进行肠管造瘘是一种比较安全，可靠的术式，只是相应地延长了患者的住院时间，增加患者的治疗费用。坏死小肠切除+ 肠系膜上静脉切开取栓是该类疾病的基本术式 10。但是否行肠管外置造瘘还是行一期肠切除吻合，则需施行个体化治疗方案，具体问题具体分析。 Hotoleanu C11报道该疾病一经诊断，早期进行积极的抗凝治疗可降低死亡率，待出现肠梗阻及腹膜炎体征时即具有手术指征。当然并不是所有患者均需手术治疗，有相当一部分患者经过积极的抗凝，溶栓治疗可获得良好的疗效 8。本组有
17、4例患者经过保守治疗成功，对于保守过程中出现弥漫性腹膜炎，腹痛加重，有血性腹水，血流动力学不稳定等临床表现者应及时手术干预，可取得较好的治疗效果。总之，肠系膜上静脉血栓形成虽然发病率较低，但是风险较大，后果严重，误诊率较高，在临床工作中对于症状体征不相符的患者应高度怀疑，早期诊断，早期治疗，尤其是选择合适的治疗方案，可显著降低该疾病的死亡率。参考文献1. 石岚，陈俊华，冯贤松急性肠系膜静脉血栓形成8例临床分析. 临床消化病杂志，2007，19(5):299-300.2. Kumar S, Sarr MG, Kamath PS. Mesenteric venous thrombosis J. N
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