1、 第 1 頁 / 共 9 頁南臺學校財團法人南臺科技大學第四任校長被推薦候選人資料表一、個人基本資料姓 名 性 別 出 生 年 月 日 國 籍民國 年 月 日身分證號碼 護 照 號 碼通訊處：電話：（公） （宅）行動電話： 傳真：電子郵件信箱：服 務 機 關 名 稱 專 兼 任 職 稱 （ 職 級 ） 到 職 年 月 日現職學 校 名 稱 院 系 所 學 位 名 稱 獲 頒 學 位 年 月大學以上學歷第 2 頁 / 共 9 頁經歷 (服 務 機 關 名 稱 、 專 兼 任 、 職 稱 或 職 級 、 任 職 起 迄 年 月 )第 3 頁 / 共 9 頁有關大學校長任用資格，應同時具備第 1 款
2、各目資格之一及第 2 款資格，請勾選符合之選項，並請檢附所勾選項經中央研究院或教育部認定之證明文件：一、符合教育人員任用條例第 10 條第 1 項第 1 款各目資格之一 ： 第 1 目 中央研究院院士。 第 2 目 教授。 第 3 目 曾任相當教授之教學、學術研究工作。二、符合教育人員任用條例第 10 條第 1 項第 2 款資格 ： 曾任學校、政府機關（構）或其他公民營事業機構之主管職務合計三年以上。註：一、依教育人員任用條例施行細則第 13 條規定，所稱曾任學校、政府機關（構）或其他公民營事業機構之主管職務，指符合下列條件之一者：(一)曾任專科以上學校組織法規所定一級單位主管以上之職務。(二
3、)曾任中央研究院組織法規所定一級單位主管以上之職務。(三)曾任政府機關（構）或公營事業機構薦任第九職等或相當薦任第九職等以上之主管職務。(四)曾任下列民營事業機構主管職務之一：1.在主管機關登記有案，其實收資本額在新臺幣八千萬元以上，並依其組織架構所列一級單位主管以上之職務。2.在主管機關登記有案，且符合衛生主管機關所定綜合醫院設置標準之醫院，並依其組織架構所列一級單位主管以上之職務。二、本表若不敷使用請自行延伸接續，並以 A4 紙張格式繕打。第 4 頁 / 共 9 頁二、著作、作品及發明目錄註：本表若不敷使用請自行延伸接續，並以 A4 紙張格式繕打。第 5 頁 / 共 9 頁三、榮譽事蹟與成
4、就註：本表若不敷使用請自行延伸接續，並以 A4 紙張格式繕打。第 6 頁 / 共 9 頁四、治校理念與抱負（以不超過三千字為原則）註：本表若不敷使用請自行延伸接續，並以 A4 紙張格式繕打。第 7 頁 / 共 9 頁五、連署推薦人基本資料連 署 人姓 名現在或曾經任職單位 職稱 聯 絡 地 址 電 話 簽 名1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.說明：校長候選人之推薦方式（請勾選）由本校專任教授、副教授、助理教授十人以上連署推薦。由中央研究院院士、國內外教授、副教授、研究員、副研究員五人以上連署推薦。由本校各地區校友二十人以上連署
5、推薦。(遴選委員不得參與連署)註：本表若不敷使用請自行延伸接續，並以 A4 紙張格式繕打。第 8 頁 / 共 9 頁六、相關承諾一、本人聲明所提供之學經歷資格證明文件均正確無誤，如有不實，責任自負。二、本人若獲聘為南臺學校財團法人南臺科技大學校長，承諾於擔任校長職務期間，不兼任任何政黨職務。承諾人： （簽名）年 月 日註：1、資料表各項表格，請至本校網頁 http:/www.stust.edu.tw 下載。2、請檢附下列證明文件：(1)國民身分證影本。(2)最高學歷學位證書影本。(3)教授證書影本或擔任相當於教授之學術研究工作服務證明正本。(4)擔任學校、政府機關（構）或其他公民營事業機構之主管職務合計三年以上之服務證明正本。(5)其它經歷或榮譽事項證明文件影本。3、所提供之國外學、經歷證明文件，必要時得由本校送我國駐外單位驗證。第 9 頁 / 共 9 頁同 意 書立同意書人同意被推薦為南臺學校財團法人南臺科技大學第四任校長候選人。此 致南臺學校財團法人南臺科技大學第四任校長遴選委員會立同意書人：_( 簽章)中 華 民 國 年 月 日
