1、冠心病猝死的临床研究?46?中华实用医学 2004 年第 6 卷第 l9 期JournalofChinesePracticalMedicine,2004,Vo1.6,No.19冠心病猝死的临床研究吕冬燕,刘同库,吴淑杰(北华大学附属医院心内科,吉林吉林 132011)摘要:目的探寻冠心病猝死的先兆,诱因与复苏影响因素 ,进而采取针对措施防治之.方法通过对 49 例冠心病猝死组与6O 例对照组的临床资料进行观察,比较.结果胸闷,气短 ,疲乏,心绞痛恶化,情绪改变,烦躁,室性早搏和心电图恶化为冠心病的先兆;活动是冠心病猝死的明显诱因.Q,最大 sT 段抬高数值和MI 面积评分与冠心病猝死明显相关.
2、血清 Cl,Ca“,血小板数目也与冠心病猝死明显相关.血压,心率,血钾,血钠,尿素氮,二氧化碳结合力,与冠心病猝死无相关性;年龄,尿糖,以及联合用药是影响复苏成败的主要因素.结论掌握上述的先兆,诱因及相关因素,可以对猝死病人进行危险分层.高危组:有胸痛,气短,疲乏,心绞痛恶化,情绪改变 ,烦躁,心律失常,活动心电图最大 sT 段抬高3mv,MI 面积评分4,冠脉二支以上血管病变.低危组,心悸,失眠,最大 sT 段抬高lmV,MI 面积评分3,单支血管病变.对高危组采取有效措施,早期进行多层次的干预,可以降低猝死发生率,联合用药提高冠心病猝死的抢救成功率.关键词:冠心病猝死;先兆;诱因;复苏影响
3、因素中图分类号:R541.4 文献标识码:A 文章编号:15629031(2004)19004603由于冠心病的发病率逐年增加,冠心病猝死成为威胁人同的未发生猝死的病例6O 例为对照组,平均年龄 6O.67类健康的重要疾病,约占心脏性猝死总病例数的 80%以上.12.23 岁,男 36 例,女 24例.在临床医学实践中,我们对所抢救的冠心病猝死进行了回顾 1.2 资料记录与统计方法要记录入选病人的性别,年龄,性调查,发现大部分患者在猝死发生前有前驱症状,即为猝既往史及时间,临床诊断及并发症:猝死前 1 周的表现,包括死先兆.如能及早发现及早识别猝死先兆和诱发因素,并早症状及其变化,体征及其变化
4、,猝死前最近的 1 次心电图分析,期进行多层次的干预与防治,就可能降低猝死的发生率.在及血,尿常规,肾功血清离子检查结果.其中心电图分析要记冠心病猝死病人的抢救过程中发现影响复苏的不利因素,及录基础心律,心电轴,心率变化,节律变化;出现 Q 波的导联时纠正与治疗,从而提高抢救成功率.数为 n;所有 Q 波深度与 Q 波宽度的乘积之和记录为Q;Q1 资料与方法波导联上残存 R 波高度总和记录为;Q 波残存导联 R 波高度1.1 病例选择与分组根据 WHO 标准和叶任高主编的第五版之和除以 Q 波导联数为;按 QRS 波记分系统评分标准记为内科学的诊断标准,选择 1997 年一 2001 年发生在
5、我们院内的心肌梗死面积评分;同时记录 ST 段抬高的导联数;记录最大冠心病猝死者 49 例为猝死组,其病因均为冠心病急性,亚 sT 段抬高电压值及及导联部位,记录 Q_T 间期.急性或陈旧性心肌梗死.心肌梗死发生在前壁有 8 例,下壁 1.3 统计学处理计量数据用s 表示,组间采用 t 检验,17 例,前壁加下壁 4 例,下壁加右室 2O 例,前壁加侧壁 18 记数资料采用检验.例.其抢救成活组 21 例,平均 57.571O.34 岁,男 12 例,2 结果女 9 例.经抢救未成功死亡组 28 例.平均年龄 65.3O8.622.1 心脏性猝死的先兆性分析该研究着重对猝死前常见的岁,男 15
6、 例,女 13 例.另选择与该 49 例病变性质程度相 13 种临床表现异常现象与对照组病人进行比较,见表 1.表 1 猝死先兆表现比较n 胸闷气短疲乏心悸心绞痛恶化情绪改变烦躁 AMAPVC 心衰血压波动失眠ECG 恶化对照组 6O5558202l6O3O2600l4l0560猝死组 492O205lll465l6lll07l932.5O41.348.162.056313l738l4.5522.96l4980l3O.12lO277.37尸值O.05O.050.050.05O.05O050.05005O05005005005O0500l0.0l0010.0l()0l0.0l00l00l00l注
7、:两组胸痛,气短,疲乏,心绞痛恶化,情绪改变,烦躁 ,室性早搏,出现心电图恶化等方面表现有显着性差异(P005).余无显着性差异.2.2 心脏性猝死的诱因分析2.2.1 对猝死组病人可能发生猝死的 9 项诱因与对照组进行比较,结果见表 2.2.2.2 心电图各项参数比较见表 3.2.2.3 猝死组与对照组血清离子,肾功,血,尿常规比较,有显着差异(见表 4).收稿日期:20040922;修回日期:20041 卜 29中华实用医学 2004 年第 6 卷第 19 期JournalofChinesePracticalMedicine,2004,Vo1.6,No.19表 2 猝死诱因-47-n 低钾
8、恶心呕吐腹泻活动便秘血压升高饱餐情绪激动洋地黄过量对照组(54)猝死组(38)3.90l79386l59ol352048242385596.0l883ll81.17l244972l5072952.05l2.33l7522959ll84607842920473207l450l710434l368274l1644l223922076761.7367-4-223464-4-260374P 值00500500l0.0500500l00500猝死成活组猝死死亡组2l28575710.3465308.62285l2l5O.O69l3O.O6P 值0.0l005O0577885724.673l28O0140
9、OO5l17674350l15702847O22OO568953O.2jl7l742】25l2O.38I4OOOjOOj注:两组年龄有显着差异,糖尿病显着差异,其它指标无差异 .成活组年龄较轻,死亡组年龄较大.成活组尿糖阳性少,死亡组尿糖阳性多.2.3 心肺复苏影响因素分析表 6 猝死电复律次数及能量2.3.1 我们把心脏性猝死的 49 名病人,分两组,经抢救后存活下来的病人为成活组 21 例,经抢救无效的病人为死亡组28 例,把两组病人年龄,性别,病史,临床诊断及合并症比较,两组病人的心率,血压,心电图参数变化,各种化验指标比较,有显着差异(见表 5).2.3.2 猝死病人行电复律次数及能量
10、的比较见表 6.2.3.3 猝死病人心肺复苏时药物应用总量比较,见表 7.表 7 复苏时用n 电复律次数电复律能量平均宅复律能量猝死成活组 193.84 士 459猝死死亡组 273I218207700585l877484l0490f549621200.052680577416H853231j400注:猝死成活组有人行电复律次数与能量药比较9 人行电复律术,死亡组有 27 人行电复律术.两纽宿例平均每次电复律能量的比较均无显着差异,AdNADopIspATRCORLOBNBLID猝死成活组 l9猝死死亡组 2728927l374 士 j46l38005l00.O088577904O00O070
11、484l770050440.05l330520ll20.05l507lI_97j35l3900367200O02I42l400537Il608873374447632429945O02253l40.05l05223872458451978l44000l200注:猝死成活组 19 人分别应用了肾上腺素,去甲肾上腺素 ,多巴胺,多巴丁胺,阿托品,可拉明,洛贝林,碳酸氢钠和利多卡因:而成活纽多用一种药物 ,异丙肾上腺素,两组比较,异丙肾上腺紊,可拉明,洛贝林三种药物有显着性差异?48?中华实用医学 2004 年第 6 卷第 19 期JournalofChinesePracticalMedicine,
12、2004,Vo1.6,No.193 讨论冠心病猝死是指由于冠脉结构或功能改变引起的在急性症状出现之后 1h 内的骤然意识丧失,引起的意外的死亡.冠心病猝死绝大多数有先兆和诱因,通过观察先兆,诱因在猝死中的作用,了解影响猝死复苏的因素.根据上述因素对猝死患者进行危险分层,早期多层次进行干预,提高抢救成功率.本项目通过 49 例冠心病猝死者 13 种临床症状的研究,其中胸痛,气短,疲乏,心绞痛恶化,情绪改变,气短,心绞痛恶化,情绪改变,烦躁,心律失常室性早搏出现,心电图恶化方面与对照组相比有显着性差异(PO.05).胸痛,气短,心绞痛加重,心电图恶化是心肌缺血所致.心肌细胞缺血时,细胞内钾外流,钙
13、内流,细胞酸中毒,跨膜静息电位降低,组织自律性升高,细胞内,中,外膜层心肌激动时间与不应期的不一致性等为折反性快速性心律失常发生提供了电生理基础.缺血开始时,受影响部位有跨膜静息电位与动作电位振幅及间期的突然减小,在缺血远离区则改变较小,细胞兴奋性变化引起传导变慢与电生理不稳定性,为折反提供电生理基础.缺血除引起上述变化外还引起代谢异常,心输出量减少,表现为疲乏,低钾,低镁等.心肌缺血事件发生时激活神经体液机制,出现交感神经兴奋性增加,儿茶酚胺释放增多.缺血心肌局部肾上腺素能受体兴奋性经自主神经通路改变等,均促发并维持心肌电不稳定性.故出现明显烦躁,情绪变化及室早.猝死前有诱发因素者占 71%
14、,应针对诱因进行预防,这样可以降低猝死发生率.交感神经兴奋,血液黏度增加,冠脉痉挛及冠脉炎症均为诱因.其中包括吸烟,饮酒,饱餐活动等.本文统计发现活动是猝死的明显诱因(O.05),这与上述结论一致.活动激活交感神经,使心率增快,心肌耗氧量增加,原本缺血心肌缺血缺氧更加严重,电不稳定性增加,诱发室颤,引起猝死.,最大 ST 段抬高数值和 MI 面积评分与冠心病猝死明显相关 .(PO.05 或 PO.01).这 4 项指标与猝死明显相关,不要简单观察 P,QRS,ST 的变化,要把其经过综合计算,更好地判断猝死的危险性.从上述结果可以看出心肌损伤,坏死面积及程度与猝死呈正比.,最大 ST 段抬高数
15、值和MI 面积评分是预测猝死的新指标.从一份平静心电图即可观察病人的危险性,既简便易行又经济.应严密观察心电图的变化,合理指导生活护理与用药,防止意外的发生.心肌梗死面积大提示冠状动脉病变重,猝死发生率高.猝死组血氯,血钙与对照组有显着性差异(PO.01),这与心肌电位改变有关.心肌细胞内外离子变化使心肌细胞钙超载,电不稳定性加剧,使猝死发生率增加.血小板数量异常与冠心病猝死明显相关(O.05), 心肌梗死时 ,血小板黏附性增加,其数量的增中使其黏附性更加明显,加之局部血流减慢,血小板更易聚集,加速血栓形成.血小板的增加,使自由基产生增多,心肌损伤增加.冠状动脉粥样斑块破裂形成血栓,此时,应大
16、量应用抑制血小板聚集的药物,如阿司匹林,氯比格雷等.防止血栓加重,使 TIMI 血流改善,恢复血运重建.减少猝死发生.年龄增加,尿糖阳性与联合用药是影响复苏成败的关键因素,本研究均为院内猝死者,故抢救及时,未观察两组抢救时间,除颤叻率的差别.年龄增加,常常伴有冠状动脉病变严重,因增龄后各脏器功能均出现退行性病变,易伴发内环境不稳定,这些可加重病情,电不稳定性加重,易伴发心功能低下.电不稳定及心功能下降(EF40%),均为猝死的独立危险因素.故年龄增加,猝死的危险性加大,年龄也是影响心肺复苏成功因素之一.尿糖阳性常伴有糖尿病或代谢紊乱,其是影响心肺复苏的因素之一,这类病人要倍加注意综合治疗,防止
17、猝死的增加.此外,血压,心率,心电图各项指标,最大 sT 段抬高数值和 MI 面积评分等对心肺复苏抢救无影响.复苏过程中,两组病人均应用了电除颤,肾上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺,可拉明,洛贝林,碳酸氢钠和利多卡因.抢救成活组多用了异丙肾上腺素.而异丙肾上腺素,可拉明,洛贝林三种药两组间有显着性差异,说明综合措施联合用药影响心肺复苏.心脏骤停时,体内因无氧代谢,使氧含量降低,二氧化碳增加,心率加快,但因缺氧时间长,冠脉灌注低,周身缺血缺氧,各脏器功能均受影响,窦房结和房结功能下降,心率逐渐变慢,如应用异丙肾上腺素提高心室率,加之应用呼吸兴奋剂改善缺氧与二氧化碳潴留,利于抢救.在心肺复苏时一定要采用综合措施联合用药.早期根据猝死先兆,诱因及影响因素尤其心电图,最大 ST 段抬高数值和 MI 面积评分等进行危险分层 ,高危组:有胸痛,气短疲乏,心绞痛恶化,情绪改变,烦躁,心律失常,活动心电图最大 ST 段抬高3mV,MI 面积评分 4,冠脉二支以上血管病变.低危组,心电图最大 ST 段抬高1mY,MI 面积评分 43,单支血管病变.对高危组采取有效措施,从多层次进行干预,能减少猝死发生率并提高猝死抢救成功率.
