1、福建医科大学硕士学位论文全胸腔镜下肺叶切除术治疗肺部疾病的临床分析姓名：郭伟溪申请学位级别：硕士专业：外科学（胸外疾病）指导教师：涂远荣2011-046术可行，具备安全、微创、恢复迅速等特点，比传统手术更具优势，适用于早期周围型肺癌和需要施行肺叶切除的良性肺部疾病，但需要娴熟的内镜下处理血管和清扫淋巴结等关键技术，建立良好的微创意识可有效地减少患者术后并发症的发生并提高患者的生存质量。 关键词微创外科；全胸腔镜；肺叶切除术 7Clinical Analysis for Completely Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy in Pulmonary
2、Disease Abstract Objective To compare clinical indicators of the completely video-assisted thoracoscopic surgery（VATS） lobectomy with conventional lobectomy in patients, analysis the clinical effects of completely VATS lobectomy and summarize the related experience. Methods Retrospective analysis 17
3、6 patients with pulmonary diseases who underwent complete VATS lobectomy or conventional lobectomy from September 2007 to May 2009 in our hospital. Among the cases, 95 patients underwent complete VATS lobectomy, the others underwent conventional. The complete VATS group owns 55 males and 40 females
4、aged 21-71 years, average (57.8 11.2) years. Among them, 26 underwent right upper lobectomy, 8 underwent right middle lobectomy, 21 underwent right lower lobectomy, 17 underwent left upper lobectomy, 23 underwent left lower lobectomy. Traditional group owns 43 males and 38 female, aged 26-77 years,
5、average (55.314.7) years. Among them, 21 underwent right upper lobectomy, 9 underwent right middle lobectomy, 14 underwent right lower lobectomy, 11 underwent left upper lobectomy, 26 underwent left lower lobectomy. Mediastinal and hilar lymph node dissection was simultaneously performed in tall pat
6、ients with lung cancer. Compared the two groups in operative time, blood loss, number of lymph node dissection, Oxycodone Traditional group hold Operative time (167.7 35.5) min, blood loss (213.2 100.7) ml, number of lymph node dissection（10.2 4.5）, Oxycodone . Followed up 4 to 88 weeks, 2 postopera
7、tive patients with primary lung cancer in complete VATS group were 24 and 36 weeks occurrence distant metastases,and 2 in traditional group were 18 and 44 weeks occurrence distant metastases. Conclusion The effect between the two groups in treating lung diseases is the same. The effect and technical
8、 in completely VATS lobectomy is feasible. Completely VATS lobectomy with security, minimally invasive, rapid recovery characteristics, advantages over traditional surgery for early peripheral lung cancer and pulmonary diseases needed underwent lobectomy, but requires proficient skills to manage blo
9、od vessels and performe lymph node dissection in endoscopic. The establishment of good minimally consciousness can be effective in reducing postoperative complications. Key words Minimally invasive surgery; the complete VATS; lobectomy 4英 文 缩 略 语 Abbreviation 缩略语 英文全称 中文全称 VATS video-assisted thorac
10、oscopic surgery 电视胸腔镜手术 c-VATS Completely Video-assisted Thoracoscopic surgery 全胸腔镜手术 Single-direction VATS lobectomy 单向式胸腔镜肺叶切除术 VAMT Video-assisted mini-thoracotomy 胸腔镜辅助小切口 NSCLC non-small cell lung cancer 非小细胞肺癌 NCCN National Comprehensive Cancer Network 美国国家癌症综合网 2学位论文原创性声明和版权使用授权书 学位论文原创性声明 本人
11、郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的真实成果。除文中已注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本论 文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 作者签名（手写）：_ 导师签名（手写）：_ _年_月_日 _年_月_日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构（如国家图书馆、中国学术期刊电子杂志社的中国优秀博硕士学位论文数据库、中国科学技术信息研究所的中国学位论文全文数据库等）送交论文的复印件
12、和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权福建医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 （保密的学位论文在解密后适用本授权书） 作者签名（手写）：_ 导师签名（手写）：_ _年_月_日 _年_月_日 9前 言 肺叶切除术是治疗肺部疾病（Ia-IIb期和部分IIIa期肺癌；炎症性疾病：支气管扩张症、炎性假瘤、结核瘤等；先天性疾病：肺隔离症、先天性肺囊肿等；良性肿瘤：错构瘤）最常用的手术方法之一，传统术式需要做一个长约20-30cm左右的手术切口，不仅要切断诸多胸壁肌肉，还须使用撑开器撑开肋间以暴露视野，导致了创面巨大、
13、术后伤口疼痛剧烈、恢复时间长、术后瘢痕长和并发症多等缺点。近年来，电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)技术已广泛应用于胸外科各种手术，并取得较好的效果。VATS设备的更新和手术技术的成熟，使得大部分肺叶切除术能通过胸腔镜辅助小切口完成，部分完全在胸腔镜下完成。全胸腔镜下肺叶切除术以其创伤小、术后恢复时间短、术后并发症少的优势，越来越受到胸外科医师的重视。 全胸腔镜肺叶切除治疗肺癌的技术要点是：不撑开肋骨；完全腔镜下操作；解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。国内一些医生对这项技术的认识还存在两大误区1。其一是把胸腔镜辅助的小切口手术误认为胸
14、腔镜手术；其二是主观的低估了胸腔镜技术水平、治疗效果和应用潜力。前者将我国胸腔镜肺叶切除的发展引入歧途。因为胸腔镜辅助小切口手术本质上就是国内外应用三十来年的小切口手术，胸腔镜仅作为光源使用。即使没有掌握胸腔镜手术基本技术，只要具有常规开胸手术经验的医生都可以马上开展这类所谓的“胸腔镜肺叶切除手术”。这种误解导致国内很多高年资胸外科医生忽视了对胸腔镜基本技术的学习和钻研，满足于将胸腔镜作为光源的小切口直视手术，严重地影响了胸腔镜肺叶切除手术在我国的规范开展。后者阻碍了胸腔镜肺叶切除手术的普及和发展。由于认识不足或因循守旧，近年来国内学术界存在着一股拒绝接受或否认全胸腔镜肺叶切除技术的势力，他们
15、仅勉强承认该技术为学科发展的“苗头”，而否认其实用性，片面认为该技术离我们还很遥远。事实上，近几年我国全胸腔镜肺叶切除手术在一些单位的开展渐成规模，并有星火燎原之势，已引起了胸外科界的广泛关注。 本文回顾性分析了2007年09月至2009年05月在福建医科大学附属第一医院行全胸腔镜下肺叶切除术或传统肺叶切除术的患者的临床资料，比较两种术式之间的差异，提出了全胸腔镜下手术的优异性，并总结了经验及操作技巧。 101 资料与方法 1.1 病例选择 病例选择标准：孤立的肺周围型结节、局限于单一肺叶的良性病变、局限于单个肺叶的肺转移瘤，心肺功能估计能耐受肺叶切除者，恶性肿瘤术前未行放化疗。病例排除标准：
16、肺门或纵隔已有明显淋巴结肿大者、病变直径5.5cm、已累及多肺叶或有远处转移的原发肺癌，肺结核活动期患者，以及有明显胸膜钙化估计胸膜腔已封闭者。患者术式选择均根据患者意愿及经济状况随机选择。 1.2 临床资料 选择2007年09月-2009年05月在福建医科大学附属第一医院胸外科施行全胸腔镜下及传统肺叶切除术的肺部疾病患者共176例，术前CT均显示肺部病灶均为周围型病变，病灶大小1.05.5cm。怀疑恶性肿瘤患者，术前TNM分期为T1N0M0-T2N1M0（Ia-IIb期）。其中： 全胸腔镜下手术组95例。男55例，女40例，年龄21-71岁，平均（57.811.2）岁，病程3天-5年，平均（
17、3.72.0）个月；传统手术组81例。男43例，女38例，年龄26-77岁，平均（55.314.7）岁，病程1周-6年，平均（4.11.6）个月。 1.3 全胸腔镜手术设备与器械 STORZ O或30胸腔镜，监视器成像系统，内镜血管钳，内镜卵圆钳，内镜直线切割缝合器（美国强生公司爱惜龙，Endo GIA），内镜血管锁（Hemolok），超声刀，电凝钩，内镜吸引器及内镜剪等。 1.4 手术方法 1.4.1 麻醉、体位 双腔气管内插管全身麻醉，健侧单肺通气，健侧90卧位，稍向前倾，抬高腰桥，术侧上肢悬吊在麻醉头架上，术者站在患者前面操作。 1.4.2 切口设计 全胸腔镜组：在第7或8肋间腋中线做一
18、长约1.5cm胸腔镜观察口，第8或9肋间肩胛下角线做一长约1.5cm辅助操作口（主要用于肺组织牵引，在处理一些血管如上叶静脉时，通过它置人内镜切割缝合器），第4或5肋间腋前线约胸大肌后缘至背阔肌前沿间做一长约3-4cm主操作口，仅用乳突撑开器推开皮肤、皮下及胸部肌肉等软组织以利内镜器械操作，无需胸撑开器撑开肋间隙（主操作口的位11置有利于术者自肺门前方处理肺血管和支气管时能垂直于目标进行游离，操作更加容易，长度设计参考肺内结节或肿物的大小，以标本能够方便取出为准）。 传统手术组：经第5肋间前外侧做一长约20-30cm手术切口，用电刀切开皮下、胸部肌肉等软组织，需切断部分背阔肌、前锯肌、肋间肌，
19、用中号/大号胸撑开器撑开肋间隙。 传统手术切口 全胸腔镜下手术切口 图1：传统手术切口与全胸腔镜下手术切口对比 1.4.3 探查 首先对胸腔进行探查，腔镜下/常规分离胸腔内粘连，并探查肺部病灶，对于病灶无法肉眼发现者，可参考术前CT定位点，伸入食指碰触肺组织以明确位置。术前已明确病变病理性质或病灶位于深部肺实质者，直接行肺叶切除术；术前未明确病理诊断且病灶位于肺实质周围者，可先行肺楔形切除送快速冷冻病理检查，如报告恶性肿瘤则行肺叶切除术加淋巴结清扫术。 1.4.4 手术步骤（简化） （一）右肺上叶切除术 将上叶向后牵开，打开纵隔胸膜，显露出上叶肺门血管。先游离出右肺上叶静脉，予以结扎、切断。然
20、后在肺门上方找到右肺动脉的尖支和前支，分别结扎、切断。 打开水平裂及斜裂的上半部。在两肺裂相交处的深面切开脏层胸膜，游离出上叶动脉的后升支，予以结扎、切断。 游离出上叶支气管，缝牵引线后切断支气管，缝合残端。 （二）右肺中叶切除术 12将上叶向后牵开，打开纵隔胸膜，显露出肺门血管。先游离出肺中叶静脉的，结扎、切断。 打开水平裂和斜裂的下半部，中叶向前牵引。在两肺裂相交处的深面，可找到中叶动脉。一般为2支，结扎后切断。 解剖出中叶支气管，于根部结扎或缝扎后切断。 （三）右肺下叶切除术 将下叶向前牵开，结扎、切断肺下韧带。推开纵隔胸膜，游离出肺下静脉，套线结扎并缝扎后切断。 打开斜裂，下叶向后牵开
21、，中、上叶向前牵开，显露肺下叶动脉。因背段动脉与中叶动脉往往在同一水平发自右肺动脉干，所以先结扎、切断背段动脉， 再处理基底部动脉。 游离出下叶支气管。先将背段支气管切断缝合，再处理基底段支气管。 （四）左肺上叶切除术 将肺上叶向后牵开，打开纵隔胸膜，显露肺上静脉，结扎后切断。 打开斜裂，下叶向后牵开，上叶向前牵开，显露左肺动脉干，其内侧由上而下依次为尖后段动脉、前段动脉、上舌段动脉及下舌段动脉。一般为4-6支上叶动脉分支。辨认后结扎、切断。 游离出上叶支气管，缝牵引线后切断支气管，缝合残端。 （五）左肺下叶切除术 将下叶向前牵开，结扎、切断肺下韧带。推开纵隔胸膜，游离出肺下静脉，套线结扎并缝
22、扎后切断。 打开斜裂，下叶向后牵开，上叶向前牵开，显露肺下叶动脉。因背段动脉与舌段动脉往往在同一水平发自左肺动脉干，所以先结扎、切断背段动脉。 自下舌段动脉下方游离出基底段动脉，结扎并缝扎后切断。 游离出下叶支气管，先将背段支气管切断、缝合，再处理基底段支气管。 全腔镜下手术组采用“王氏手法”2或“单向式法”3施行肺叶切除术。使用腔镜卵圆钳牵拉肺，电凝钩、超声刀、金属圆头吸引器解剖、分离结缔组织和小血管，Hemolok、钛夹等处理较小肺动脉、肺静脉，爱惜龙（Endo-GIA 30-2.5）处理较粗肺动脉、肺静脉，爱惜龙（Endo-GIA 45-4.8）处理支气管，爱惜龙13（Endo-GIA
23、60-3.5/4.8）处理分化不全或未分化的叶间裂，将完成解剖性切除的肺叶标本放入标本袋后（改良的引流袋）经主操作孔取出。传统手术组则采用电刀、超声刀处理结缔组织，余同全腔镜下手术组。 “王氏手法”示意图 我科应用“王氏手法” 图2：王氏手法 左上肺叶切除 左下肺叶切除 右中肺叶切除 右下肺叶切除 图3：单向式法 14Endo-GIA（白色钉仓） Endo-GIA（蓝色钉仓） 切割缝合较粗血管 切割缝合叶间裂 Endo-GIA（绿色钉仓） Hemolok夹闭较细血管 切割缝合支气管 图4：全胸腔镜手术器械处理肺血管、叶间裂、支气管 1.4.5 肺门及纵隔淋巴结清扫 对原发性肺癌患者，同期施行纵
24、隔淋巴结清扫术。传统认为完全(系统)纵隔淋巴结清扫术要求将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续完整地切除，右侧肺癌应将第1-4组、第7-9组纵隔淋巴结完整切除,左侧肺癌应将第4-9组淋巴结切除。我科对右侧肺癌患者常规行第2、3、4、7-10组淋巴结清扫，对左侧肺癌患者常规行第5、6、7-10组淋巴结清扫。对肺部良性病变患者，仅切除肉眼所见肿大淋巴结。各组淋巴结分布如图所示： 15术毕，灭菌纯化水冲洗胸腔，使用生物蛋白胶（护固莱士）喷涂包埋支气管残端及叶间裂创面，并覆盖加厚树脂止血纱止血。改为双肺通气，膨胀肺，检查无明显漏气和活动性出血后，全腔镜下手术组在胸腔镜观察口留置胸腔闭式引流管，如为上叶切除
25、还需利用主操作孔或辅助操作孔留置上胸腔闭式引流管；传统手术组在腋中线第8肋间留置胸腔闭式引流管，如为上叶切除均还需在腋前线第5肋间留置胸腔闭式引流管。 1.5 观察指标 手术时间（开始切皮至缝皮结束）、术中出血量、淋巴结清扫枚数、术后止痛药（泰勒宁）用量、术后头3天胸腔引流量、术后胸腔引流时间、术后住院时间、手术费用及术后并发症等情况。术后随访4-88周，统计术后复发、转移及死亡例数。 1.6 统计学方法 所有参数均采用均数标准差（ SX）表示，数据分析采用统计分析软件SPSS 17.0处理。符合正态分布的资料使用t检验，组间比较、构成比采用2检验,不符合参数检验的资料及等级资料采用秩和检验，
26、以P0.05为差异有统计学意义。 162 结果 2.1 一般资料的比较：两组患者在性别、年龄、病程、病变部位、病理分型、恶性肿瘤TNM分期等方面无统计学差异（P0.05）（见表1、2）。 2.2 患者手术情况 全胸腔镜组手术除1例因纵隔多个淋巴结与肺动脉主干粘连致密，无法在镜下分离而中转开胸外，余均获得成功。共施行右肺上叶切除26例(27.4)，右肺中叶切除8例(8.4)，右肺下叶切除17例(22.1)，左肺上叶切除17例(17.9)，左肺下叶切除23例(24.2)。手术时间（165.651.9）min，术中出血量（183.576.5）ml，淋巴结清扫数（12.04.2）枚，术后泰勒宁用量（5
27、.83.6）片，术后头3天胸腔引流量（768.3447.6）ml，胸腔闭式引流时间（5.63.8）d，术后住院时间（9.41.8）d，手术费用（3760.8914.8）元。术后2例出现胸腔包裹性液气胸，1例出现肺不张，1例出现皮下气肿，1例出现窦性心动过缓（术前正常），1例出现短阵性室上性心动过速，1例出现频速性房颤。所有患者均无围手术期死亡，无呼吸衰竭、心功衰竭、心脑血管意外及感染等严重围手术期并发症发生。术后病理报告：原发性肺癌64例，肺转移癌1例，炎性假瘤13例，肺隔离症2例，肺曲菌球4例，支气管扩张症7例，结核7例，其他7例。 传统组手术均获成功，共施行右肺上叶切除17例(26.2)，
28、右肺中叶切除7例(10.8)，右肺下叶切除11例(16.9)，左肺上叶切除8例(12.3)，左肺下叶切除22例(33.8)。手术时间(167.735.5)min；术中出血量（213.2100.7）ml，淋巴结清扫数（10.24.5）枚，术后泰勒宁用量（8.75.7）片，术后头3天胸腔引流量（1006.0393.9）ml，胸腔闭式引流时间(7.52.6)d；术后住院时间(12.82.0)d，手术费用（3035.8676.5）元。术后3例出现肺不张，2例出现痰液增多行纤支镜吸痰，2例出现皮下气肿，2例出现频速型房颤，2例出现切口脂肪液化，1例出现胸腔包裹性积液。所有患者均无围手术期死亡，无呼吸衰竭
29、、心功衰竭、心脑血管意外及感染等严重围手术期并发症发生。术后病理报告：原发性肺癌45例，肺转移癌3例，炎性假瘤10例，肺隔离症3例，肺曲菌球3例，支气管扩张症8例，结核5例，其他4例。 17表1 两组患者性别、年龄、病程、病变部位的对比 表1所示两组患者性别、年龄、病程、病变部位比较均无显著性差异(P0.05)，具有可比性。 表2 两组患者病理分型、肿瘤TNM分期的对比 病理分型 组别 腺癌 鳞癌 腺鳞癌 大细胞癌小细胞癌良性支扩结核 曲霉菌隔离征其他全腔镜 37 14 3 1 0 13 7 7 4 2 7 传统 32 12 2 1 1 10 8 5 3 3 4 统计值 2=2.571 P P
30、=0.990 *良性病变包括：炎性假瘤、硬化血管瘤、错构瘤 *其他：纤维增生钙化、梭形细胞肉瘤、 脓肿、矽结节 表2所示两组患者的手术标本病理分型、恶性肿瘤TNM分期的比较均无显著性差异(P0.05)，具有可比性。 性别 n 病变部位 组别 男 女 年龄（岁） 病程（月）右上肺叶 右中肺叶 右下肺叶 左上肺叶 左下肺叶 全腔镜组 55 40 57.811.2 4.11.626 8 21 17 23 传统 43 38 55.314.7 3.72.021 9 14 11 26 统计值 2=0.410 t=1.790 t=1.473 / P P=0.522 P=0.075 P=0.1428 P=0.
31、670（确切概率法） 18表3 两组患者手术及术后情况比较 项目 全胸腔镜组 传统组 统计指 P 手术时间（min） 165.651.9 167.735.5 t=-0.308 P=0758 术中出血（ml） 183.576.5 213.2100.7 t=-2.220 P=0.028 淋巴结清扫数（个） 12.04.2 10.24.5 t=2.742 P=0.0067 术后泰勒宁用量（片） 5.83.6 8.75.7 t=-4.094 P0.001 术后头3天胸腔引流量（ml） 768.3447.6 1006.0393.9 t=-3.709 P0.001 术后胸腔闭式引流时间（d） 5.63.8
32、 7.52.6 t=-3.804 P=0.002380 术后住院时间（d） 9.41.8 12.82.0 t=-11.681 P0.001 手术费用（y） 3760.8914.8 3035.8676.5 t=5.890 P0.001 术后并发症（n） 7 12 2=2.440 P=0.118 表3显示两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫枚数、术后泰勒宁用量、术后头3天引流液量、术后闭式引流时间、术后住院时间、手术费用、术后并发症的对比。结果显示，全胸腔镜组与传统组相比在手术时间、术后并发症上无明显差异（P0.05），手术费用较高、淋巴结清扫枚数较多（P0.01），但在术后泰勒宁用量、术后头
33、3天引流液量、术后闭式引流时间、术后住院时间等方面显著少于传统组(P0.05)。 2.3 患者随访结果 所有患者在术后均进行随访4-88周，复发转移以影像学资料为参考资料，死亡为电话随访结果。全胸腔镜组平均随访（30.38.2）周，复发0例，转移2例，死亡1例，电话失访2例；传统手术组平均随访(28.25.3)周，复发1例，转移3例，死亡2例，电话失访3例。 表4 两组患者术后随访情况比较 项目 全胸腔镜组 传统组 P 复发（n） 0 1 P=0.460 转移（n） 2 3 P=0.663 死亡（n） 1 2 P=0.595 失访（n） 2 3 P=0.663 19表4体现两组患者4-88周内
34、的复发、转移、死亡、失访例数的比较，均无显著性差异(P0.05)。 3 讨论 3.1 肺叶切除术现况 肺叶切除术治疗肺部疾病已百余年，传统的术式因手术创面大、术后切口疼痛剧烈、疼痛时间长、术后恢复时间长、术后并发症多等缺点，在肺部良性病变及周围型肺癌的治疗上，已逐步被胸腔镜下手术所替代。胸腔镜肺叶切除术可以追溯到近20年前的美国和欧洲，时至今日在国外已普遍开展，在北美已占到所有肺叶切除的10，有的医疗中心甚至已占到全部肺叶切除的904。但目前国内采用胸腔镜切除肺叶的术式，主要为胸腔镜辅助小切口肺叶切除术。其手术一般为经2-3个套管切口和1个6-9cm的胸壁小切口，用开胸器撑开胸壁的小切口，多在
35、直视下解剖肺门结构，入胸切除病变肺叶。 全胸腔镜肺叶切除术作为近年崛起的微创术式5，以其独特的优势获得了胸外科医师的亲睐。从LEWIS6于1992年首先报道VATS辅助施行肺叶切除术以来，胸腔镜肺叶切除术的发展历程实现了由“砍头式”到“解剖式”和“辅助小切口”到“全胸腔镜”的两次飞跃7、8、9、10。“砍头式”与“解剖式”肺叶切除的区别在于：未将肺门根部的肺动脉、肺静脉和支气管等组织逐个解剖出来结扎切断，而是利用直线切割器一并钉合切割，这种术式风险高、并发症多。而且这两种术式有一个共同的特点，就是皮肤深部的各层肌肉切开范围远远超过皮肤切口长度。全胸腔镜与辅助小切口的区别就在于：不需要开胸器暴露
36、术野，所有操作均通过内镜钳、电凝钩、直线切割缝合器等内镜手术设备完成。术者在整个手术过程中不再通过手术切口直视术野，而是注视监视器屏幕上放大的术野完成分离、切割、缝合等一系列复杂的手术操作。Shigemura和Yim等11率先采用不撑开肋骨、经肋床入胸的全胸腔镜肺叶切除术，其应用价值已逐渐获得广泛的接受。2006年，在美国每年5万例肺叶切除病人中仅有约5的患者施行了全胸腔镜下肺切除术。至2007年，已有20的患者接受了全胸腔镜下肺切除术12。 目前我科采用的全胸腔下肺叶切除术是通过一个低于常规长度的3-4cm主操作口和一个副操作孔、一个观察孔，在不放置开胸器的情况下利用常规手术器械，20完全在
37、胸腔镜下进行肺叶切除。适用于肿瘤直径小于5cm的临床Ia-IIb期肺癌和其他累及一叶肺的良性疾病如支气管扩张、肺囊肿、肺动脉瘘、肺梗死、肺曲菌球、肺硬化血管瘤等，以及心肺功能较差、年龄较大的高危人群13。 3.2 全胸腔镜下肺叶切除术的优势 本研究结果显示全胸腔镜手术组患者术中出血量、术后止痛药用量、术后头3天胸腔引流量较传统组相比均明显减少，有统计学意义（P0.05），术后闭式引流时间、术后住院时间也较传统组明显缩短，有统计学意义（P0.05）。这与国内3家单位多中心病例研究研究相符合14。因此，全胸腔镜下肺叶切除术与传统手术相比，具有创伤小、术野清楚、操作确切、术中出血量少15、术后胸腔闭
38、式引流管留置时间短、术后并发症少16、术后住院时间短17、术后疼痛轻、对肺功能影响小18等优势，让更多心肺功能处于临界值不能耐受常规开胸的患者获得了手术机会19。而且，全胸腔镜下手术采用微小的手术切口，减轻了手术创伤，关节肌肉功能恢复快，对机体免疫功能影响小，因此术后恢复快并且切口美观，生活质量要好于传统肺叶切除手术和辅助小切口胸腔镜肺叶切除的患者。 本研究结果同时显示全胸腔镜手术组与传统组相比，手术时间并无明显缩短（P0.05），我们认为这是与术者的操作熟练程度、病灶与周围组织的粘连程度、淋巴结清扫的数目以及患者麻醉苏醒快慢息息相关的，所以拟行全胸腔镜手术前需反复阅片判断病灶及相关淋巴结情况
39、，并掌握娴熟的手术技巧。 3.3 全腔镜下肺叶切除术的体会及要点分析20 3.3.1 手术适应证：周围型病变，病灶与隆突的距离2cm，病灶直径5.0cm；未侵犯胸壁或支气管；纵隔和肺门无明显肿大、转移及钙化淋巴结，胸膜腔无致密粘连；符合前面三项要求的原发性非小细胞肺癌、孤立转移癌和良性病灶等肺部疾病。 3.3.2 手术禁忌证：中央型肺癌，癌组织侵及主支气管、腔静脉及肺动脉主干等重要器官；肺门或纵隔淋巴结明显肿大、钙化；既往有胸部手术史或胸膜感染史或肺门有放疗史者；胸腔内广泛致密粘连；病灶较大，直径5.0cm，与隆突的距离2cm；全身情况较差，心、肝、肾等重要脏器功能不全，凝血功能异常，或者不能
40、耐受单肺通气者；经济条件差者。 3.3.3 切口设计：根据术前CT和腔镜探查确定病灶大小和位置，灵活调整切口大21小和入路位置（上、中叶切除主操作口一般选第4肋间，下叶切除选第5肋间），由于无胸撑开器的干扰和内镜放大术野的优势，可方便、安全地完成肺叶解剖式切除及淋巴结清扫。本研究所有全胸腔镜下肺叶切除术患者均采用上述切口设计，方便安全地完成手术。 3.3.4 操作顺序：一般按肺静脉、支气管、肺动脉、叶间裂的顺序处理，或按“单向式法”处理，但也不拘于形式，以手术安全、方便、彻底为重。如肺门部的淋巴结较多，和支气管粘连紧密时，可以先处理肺静脉，再分离叶间裂，显露、处理肺动脉后，牵引支气管以暴露、清
41、扫淋巴结，最后处理支气管。本研究全腔镜组有3例患者出现肺门部淋巴结较多，部分与支气管粘连紧密而采取了上述手法，缩短了手术时间，顺利完成手术。 3.3.5 支气管处理技巧：肺主支气管切断时选爱惜龙（绿色钉仓）处理较为安全，但应注意避免损伤主支气管, 术中应仔细辨明拟切断的支气管位置, 在直线切割缝合器夹闭后膨肺, 确定余肺膨张良好才切断支气管, 否则可能导致主支气管损伤, 被动行全肺切除或行袖式肺叶切除术21。本研究全腔镜组全部采用爱惜龙（Endo-GIA 45-4.8）切割缝合支气管，术后均未出现支气管残端漏。 3.3.6 肺血管处理技巧：肺血管的处理是一项风险较高的操作，一旦处理不当，可能导
42、致大出血，是导致中转开胸的最主要原因22、23、24。对于镜下处理血管，我们有以下的经验：充分打开血管鞘膜，是游离肺血管分支安全有效的方法；肺动脉主干旁及分支间常常有淋巴结，会给镜下处理血管增加难度，此时不要急于游离动脉，而是先将淋巴结摘除，再处理血管就会安全得多；血管的游离长度应尽量长，以免缝合切开器置入困难甚至撕裂血管，通常以能通过卵圆钳前端为标准。肺静脉较粗大，一般用爱惜龙（白色钉仓）处理比较安全、可靠，如果肺静脉较短或者游离困难导致爱惜龙通过困难，可用硅胶管套入爱惜龙头上以引导其通过；肺动脉较细小、分支多，超声刀是很好的选择，但较粗大的血管最好采用Hemolok两端夹闭后切断，该方法效
43、果确切，价格低廉，可以显著降低手术总费用，对本手术的广泛开展将起到促进作用。 3.3.7 肺变异血管的认识和处理：本研究所选病例中，两组均有部分患者出现血管变异，以右肺上叶后段及下叶背段动脉的变异最多，如位置偏移、支数增多，曾造成术者的一时麻痹，险些撕裂动脉或残留动脉分支。所以我们建议，在处理22此处肺动脉时应打开血管鞘膜，充分游离，辨明各分支后方行结扎、切除或夹闭、切除。如遇动脉分支繁多处理复杂时，先切断支气管，然后处理动脉分支。 3.3.8 意外出血的处理：多发生在使用电凝钩烧灼、游离淋巴结粘连较严重的血管时，是导致中转开胸的原因之一。本研究全胸腔镜组有6例（6.3%）患者淋巴结与肺静脉分
44、支粘连较严重，4例出现游离淋巴结时损伤肺静脉分支致意外出血，均在镜下处理。我们的经验是：首先术者要镇定，迅速在镜下用小纱布压迫，吸引器清理术野，内镜钳、钛夹钳临时夹闭止血后，再用爱惜龙（静脉）和Hemolok（动脉）闭合分离。经上述处理一般可以成功止血，切不可盲目钳夹、烧灼，导致术野模糊，如果遇到镜下无法处理的出血时，应果断中转开胸，保障手术安全。 3.3.9 叶裂分化不全的处理：从叶间裂处理血管和支气管完成肺叶切除是胸外科医生比较熟悉的操作程序，但是很多患者的叶间裂分化不全甚至未分化，给常规手术操作带来困难，是中转开胸比较常见的原因。本研究全胸腔镜组叶间裂分化不全患者23例（24.2%），未
45、分化患者8例（8.4%），我们的实践表明，对这部分病例可以根据具体情况改变操作顺序，尤其适用“单向式法”，沿肺门平面自下向上、自前向后先处理血管和支气管，最后用内镜切割缝合器处理叶间裂。由于手术操作顺序的变通，避免了直接分离叶间裂给手术造成的不便，节约了手术时间。Nomori等25报道10例叶间裂融合者进行胸腔镜肺叶切除术，与同期手术的叶间裂分化良好者进行了比较，在手术时间、术中出血量及术后住院时间方面均无明显差异，只是前者的住院费用平均多花费400美元，这部分费用主要是由于使用了更多的切开缝合器。因此，发育不良甚至融合的叶间裂并不是胸腔镜肺叶切除的限制因素，关键是各解剖结构的处理顺序。 3.
46、3.10 淋巴结清扫的技巧和认识：对于肺癌的治疗原则是原发病灶彻底切除并进行淋巴结的清扫，而最初的胸腔镜肺叶切除只能做到纵隔淋巴结的简单取样而非系统清扫，因此该技术在肺癌中的应用曾一度被限定为Ia期。近年来，北美和日本学者关于胸腔镜和开胸淋巴结清扫站数和数目方面的比较研究显示，胸腔镜下系统性的淋巴结清扫已达到开胸手术同等水平和效果26、27。NARUKE28首先报道全胸腔镜肺癌根治术可达到传统开胸术的淋巴结清扫标准。因此，2006年起NCCN开始将肺叶切除列入早期非小细胞肺癌的标准治疗方案，这标志着该技术已走向成熟。 23电视胸腔镜可以近距离地观察到胸腔内每个角落放大的图象，同时配合精巧的内镜
47、器械操作，镜下淋巴结清扫在某些部位甚至较传统开胸手术更具彻底性和安全性。比如在清扫位置深的隆突下组时，近距离观察使操作更清晰。又如在清扫右侧上纵隔淋巴结时，分别于上腔静脉后方及奇静脉弓下缘打开纵隔胸膜，挑起奇静脉弓，镜头抵近奇静脉弓深方，能够清晰辨认并切除第4组淋巴结，然后自下向上游离，与第1、2组淋巴结一并整块切除。本研究表明，全胸腔镜组较传统组在淋巴结清扫上显示出独特的优势，清扫淋巴结数目平均较传统组多（P0.05）。 肺良性疾病并不要求清扫淋巴结，但对于操作路径上的淋巴结，尤其是血管、支气管闭合部位的淋巴结必须去除，否则影响下一步操作。这些淋巴结或由于急性炎症反应，质地脆，易破并导致出血
48、，或由于慢性反应机化，与血管、支气管粘连致密。相关经验提示29可在肺根部从近心端游离淋巴结，并将淋巴结推向要切除的病肺。对周围有间隙的淋巴结采用电钩游离，对粘连致密的淋巴结从主操作孔伸入普通剥离剪进行锐性解剖。 肺门纵隔淋巴结清扫是肺癌根治性切除术中必不可少的环节30，但关于其清扫的彻底性和远期疗效的问题在国内仍有争议31、32。而且，明显肿大的淋巴结往往已有转移癌，镜下切除提夹时较易破坏淋巴结包膜，造成肿瘤种植的潜在风险。因此，我们建议对术前CT已发现肺门(N1)或纵隔淋巴结(N2)明显肿大的患者行全胸腔镜下手术时应谨慎。 3.3.11 切口疼痛的原因与处理：胸外科术后的疼痛主要与较大范围的胸部肌肉切开及肋间隙撑开损伤肋骨和肋间神经有关，包括传统手术切口及辅助小切口，而全胸腔镜肺叶切除术完全摒弃了肋间撑开器的使用和大范围的胸部肌肉切开，手术器械通过肋间隙软组织的自然宽度进入胸腔，自始自终在监视器的显示下进行非直视操作，因此更符合微创外科的要求，减轻了患者对止痛药的依赖，同时保留胸廓的完整性，利于术后排痰，减少了肺炎等术后并发症的发生。 有些疼痛
