1、様式第三号四(第五条三関係) () 宅地建物取引業者名簿登載事項変更届出書(第一面)下 記 、 宅 地 建 物 取 引 業 者 名 簿 登 載 事 項 、(1)商 号 又 名 称 (2)代 表 者 又 個 人 (3)役 員 (4)事 務 所 (5)政 令 第 条 定 使 用 人 (6)専 任 宅 地 建 物 取 引 士 変 更 、 宅 地 建 物 取 引 業 法 第 条 規 定届出。年 月 日地方整備局長北 海 道 開 発 局 長 殿知事届出者 商 号 又 名 称郵 便 番 号 ( ) 主 事 務 所 所 在 地氏 名 印(法人、代表者氏名)電 話 番 号 ( ) 番 号 ( ) 受付番号 受
2、付年月日 届出時免許証番号 ( )項番 商号又名称11 変更年月日 年 月 日 変更後 商号又 名称 変更前商号又名称代表者又個人関事項 変更区分12 変更年月日 年 月 日役名登 録 番号 氏名変 更後生 年 月日 年 月 日1 就退任2氏 名確認欄変更年月日 年 月 日役名登録番号氏名変更前生年月日年 月 日(第二面) 受付番号 届出時免許証番号 ( )項番 役員関事項(法人場合) 変更区分21 変更年月日 年 月 日役名登 録 番号 氏名変更後生 年 月日 年 月 日変更年月日 年 月 日役名登録番号氏名変更前生年月日 年 月 日1就退任2氏 名確認欄確認欄変更区分21 変更年月日 年
3、月 日役名登 録 番号 氏名変更後生 年 月日 年 月 日変更年月日 年 月 日役名登録番号氏名変更前生年月日 年 月 日(第三面) 受付番号 届出時免許証番号 ( )項番30 事 務 所 別 1.主事務所 2.従事務所 事務所事 務 所 名 称変更区分事務所関事項 31 変更年月日 年 月 日変 事務所別 1.主事務所 2.従事務所 事務所1新設廃止2名称所在地1就退任2氏 名確認欄事務所名称郵 便 番号所在地市区町村 都道府県 市郡区 区町村所 在地電 話 番号更後従事者数変更年月日 年 月 日事務所名称変更前所 在地政令第 2 条 2 定使用人関事項 変更区分32 変更年月日 年 月 日
4、登 録 番号 氏名変更後生 年 月日 年 月 日変更年月日 年 月 日登録番号氏名変更前生年月日年 月 日確認欄1就退任2氏 名確認欄(第四面) 受付番号 届出時免許証番号 ( )項番30 事 務 所 別 1.主事務所 2.従事務所 事務所事 務 所 名 称専任宅地建物取引士関事項 変更区分41 変更年月日 年 月 日登 録 番号 氏名変更後生 年 月日 年 月 日変更年月日 年 月 日登録番号変更前 氏名変更区分41 変更年月日 年 月 日登 録 番号 氏名変更後生 年 月日 年 月 日変更年月日 年 月 日1就退任2氏 名確認欄1就退任2氏 名登録番号変更前 氏名()添 付 書 類 ()略
5、 歴 書住 所 電話番号( ) ()氏 名生年月日 年 月 日職 名 登録番号期 間 従 事 職 務 内 容自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日職 歴自 年 月 日至 年 月 日確認欄自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日上記相違。年 月 日氏 名 印()添 付 書 類 ()専任宅地建物取引士設置証明書下記事務所、宅地建物取引業法第条第項規定要件備証明。年 月 日地方整備局長北 海 道 開 発 局 長 殿知事商号又名称
6、氏 名 印(法人、代表者氏名)記事務所名称 所 在 地専任宅地建物取引士数宅地建物取引業従 事 者 数名 名名 名名 名名 名専任宅地建物取引士顔写真貼付用紙 ( 年 月 日撮影)宅 地 建 物 取 引 士 証有 効 期 限 年 月 日( 年 月 日撮影)宅 地 建 物 取 引 士 証有 効 期 限 年 月 日( 年 月 日撮影)宅 地 建 物 取 引 士 証有 効 期 限 年 月 日1. 氏 名 2. 生 年 月 日大昭 年 月 日生平3. 事 務 所 名 4.登 録 年 月 日及 登 録 番 号年 月 日登録第 号5.登 録 受 都道府県名1. 氏 名 2. 生 年 月 日大昭 年 月 日
7、生平3. 事 務 所 名 4.登 録 年 月 日及 登 録 番 号年 月 日登録第 号5.登 録 受 都道府県名1. 氏 名 2. 生 年 月 日大昭 年 月 日生平3. 事 務 所 名 4.登 録 年 月 日及 登 録 番 号年 月 日登録第 号5.登 録 受 都道府県名上半身脱帽正面向6月以内撮影 (縦横)上半身脱帽正面向6月以内撮影 (縦横)上半身脱帽正面向6月以内撮影 (縦横)()添 付 書 類 ()誓 約 書申請者、申請者役員、令第条規定使用人、法定代理人及法定代理人役員、法第条第項各号該当者誓約。年 月 日商号又名称氏 名 印法 定 代 理 人商号又名称氏 名 印 地方整備局長北
8、海 道 開 発 局 長 殿知事添 付 書 類 ()事務所使用権原関書面事務所所有者申請者異場合事 項 所有者契約相手 契約日 契約期間 契約形態 用 途(事務所名)(所在地)(事務所名)(所在地)(事務所名)(所在地)(事務所名)(所在地)(事務所名)(所在地)上記記載内容、事実相違誓約。年 月 日商号又名称氏 名 印備 考 所有者欄、事務所所有者氏名又法人名(法人代表者名含。 )記入。 事務所所有者申請者異場含欄、事務所所有者免許申請者異場合次記入。 契約形態欄、賃貸借又使用貸借別記入。 用途欄、土地建物登記簿謄本、建物賃貸借契約書又建物使用貸借契約書等記載用途(住居、事務所等)記入。最寄駅事務所 案 内 図最寄駅( 線 駅) 徒歩 分