惠州市机动车排气污染定期检测委托申请表申请单位：填报日期：惠州市环境保护局印制填表说明一、本表由惠州市环境保护局统一印制，申请单位填写一式三份。二、申请单位要如实逐项填报有关情况，不得弄虚作假。三、封面“申请单位 ”一栏须填写单位全称，并加盖本 单位公章。单位名称要与所盖公章一致。四、技术人员名单按专业顺序填写，同专业人员名单按高中级顺序填写。五、表中栏目不足者可另加附页。申请单位概况单位名称 惠州市*有限公司法定代表人 张三 联系电话 0752*单位地址 惠州市* 邮政编码 5*联 系 人 张三 联系电话 137* 传 真 0752*主管部门 惠州市*公司成立时间20*年*月固定资产（万元）*注册资金（万元）*单位性质有限责任公司开户银行及帐号中国*行44*888主要业务范围 机动车安全技术检测等职工总数 *人 其中：技术人员数 *人高级工程师 *人 工程师 *人助理工程师 *人 技术员 *人单位行政及技术人员概况姓名 职务/职称 年龄 专业 技术特长 备注张三 经理 33 *专业 质量管理职工概况主要检测技术及装备概况检测方法检测采用的标准检测工序简述设备名称 规格 数量 主要性能 检定单位有效期仪 器 检 定 证 书 号业务范围检测单位所在县（区）环境保护主管部门初审意见年 月 日市环境保护局意见年 月 日
