1、关节镜在急性创伤性膝关节积血诊治中的应用第 9 卷第 l2 期2003 年 l2 月中国内镜杂志ChinaJournalofEndoscopyV01.9No.12Dee.20o3文章编号:10071989(2003)12-0012 一 o2?论着?关节镜在急性创伤性膝关节积血诊治中的应用郭舒亚,贾堂宏,龚维明,刘志功(山东省济南市中心医院骨科,山东济南 250013)摘要:目的评价关节镜在急性创伤性膝关节积血诊治中的应用价值 .方法自 2002年 1 月一 2003年 1 月,对 26 例 x 线检查无胫骨平台,股骨髁及髌骨骨折的急性创伤性膝关节积血患者施行早期关节镜检查.结果关节镜检查发现
2、MCL 损伤 19 例(73.1%),ACL 损伤 16 例(61.5%),半月板损伤 1O 例(38.5%),其中复合性损伤 12 例,占 46.2%.术前漏诊前交叉韧带损伤 6 例,半月板损伤 5 例.结论急性膝关节积血预示膝关节内或其周围结构的严重损伤,早期关节镜检查有利于明确诊断,有助于选择治疗方法友制定相应康复措施.关键词:关节镜;膝;关节积血中图分类号:R684 文献标识码:AApplicationofarthroscopyindiagnosisandtreatmentofacutetraumatichemarthrosisofthekneejointGUOShuya,JIATan
3、ghong,GONGWeiming,LIUZhigong.(DeparmentofOrthopedics,JinanCentralHospital,ShandongJinan250013)Abstract:Objective:Toevaluatethevalueofarthroscopyindiagnosisandtreatmentofacutetraumatichemarthrosisoftheknee.Methods:FromJanuary2002toJanuary2003,arthroscopywasperformedon26patientswithacutetraumatichemah
4、msisoftheknee.Theaveragetimebetweentraumaandarthroscopywas4days.Hemarthmsiswasconfirmedbypunctureofthejoint.Thefracturesofpatella,femoralcondyleandtibiaplateauwereexcludedbyaconventionalXray.Results:Arthoscopydemonstratedarupturedanteriorcruciateligamentin61.5%.memscaltearsin38.5%,disruptionofmedial
5、collateralligamentsin73.1%.Lesionsof12patients(46.2%)werecornbined.Thediagnosisof6anteriorcruciateligamentumand5meniscusinjuriesweremissed.Conclusions:Aacutetraumatichemarthrosisindicatesaseriouskneeinjury.Arthroscopicevaluationisavaluabletoolnotonlyindifferentialdiagnosisbutalsoinmakingtreatmentand
6、rehabilitationprogramsofacutetraumatichemarthrosisoftheknee.Keywords:arthroscope;knee;hemarthrosisCLCnumber:R684Documentcode:A膝关节是人体最复杂的关节,急性膝关节损伤时,除骨折外,常引起韧带,软骨,半月板,关节囊等损伤,而关节积血是其共同表现.自 2002 年 1 月一2003 年 1 月,对 26 例 x 线检查无胫骨平台,股骨髁及髌骨骨折的急性创伤性膝关节积血患者施行了早期关节镜检查及相应治疗.报告如下:收稿 13 期:20030512l 资料与方法1.1 临床资料
7、本组男 2l 例,女 5 例;年龄 l459 岁,平均 27岁;左膝 4 例,右膝 22 例.均有膝部外伤史,其中交通事故伤 l8 例,骑自行车摔伤 6 例,扭伤 2 例.膝关节损伤至关节镜检查时间为 29d,平均 4d.所有患者均经体检或关节腔穿刺证实有关节积血,其?l2?第 l2 期郭舒亚,等:关节镜在急性创伤性膝关节积血诊治中的应用中前抽屉试验阳性 10 例,外翻应力试验阳性 19 例.对需行半月板手术的病人.临床诊断主要.依靠术前 X 线显示股骨内髁撕脱骨折 5 例,胫骨髁间隆病史中的损伤机制 ,关节稳定性检查.由于关节积突撕脱骨折 4 例,无胫骨平台,股骨髁及髌骨骨折.血,肿胀,疼痛
8、等导致肌肉痉挛,影响物理检查,使得1.2 关节镜检查方法诊断更加困难,特别是半月板损伤及复合性损伤很膝关节镜为直径 4mm,30.斜面视镜.连续硬难确诊,韧带部分或完全断裂也难以鉴别,易造成诶膜外麻醉,膝关节标准前内,外侧人 15 置镜,器械进诊,漏诊,后期影响关节功能的恢复.关节镜检查可行检查.置镜后首先放出关节内积血,用生理盐水以直接观察关节腔内的各种结构,全面评估损伤程反复灌注冲洗至视野清晰,取出血凝块.镜检顺序度,利于早期明确诊断.特别是对于发现复合损伤为髌上囊,髌股关节,髁间窝,内侧间隙,外侧间隙,和有关节内积血而关节稳定性试验阴性的病例,关内外侧隐窝.节镜检查对诊断起着决定性的作用
9、.本组 26 例中,检查结果=竹:首古含 H 口品 Lf:确卉 4,日钉t71l,_26 例中单纯内侧副韧带(MCL)损伤者 7 例.麻醉下的膝关节检查虽然提高诊断率,但不加限制其中附着部 5 例,体部 2 例;单纯前交叉韧带(ACL)的应力检查易导致 MCL 由 U度损伤加重至 Ill 度,把嗅伤 5 例.其中完全断裂 2 例,部分断裂 3 例;单纯部分撕裂的 ACL 转变为完全断裂.因此,应慎重使半月板损伤 1 例;MCL 合并 ACk 损伤 3 例;MCL 合用.辫半月板损伤 1 例;MCL 合并半月板及 ACL 损伤 8 急性创伤性膝关节积血的传统治疗方法为早期列;单纯关节囊损伤 1
10、例.本组 MCL 损伤 19 例抽除积血,加压包扎,制动,后期行功能锻炼,或者对173?l%),其中出现膝关节内侧滑膜隐窝充血 ,淤有明显关节不稳者给予手术探查 ,前者无法完全清赶的 MCL 断裂间接征象者 7 例,出现经内侧关节囊除积血或血凝块,且常遗漏隐匿性损伤,而后者则创拘裂 121 看到韧带组织的 MCL 断裂直接征象者 12 伤较大,损伤关节结构较多,后期常影响关节功能恢列.ACL 损伤 16 例(61.5%),半月板损伤 10 例复.关节镜检查不但能完全清除积血和血凝块,尽138?5%),复合性损伤 12 例,占 46.2%.术前漏诊早明确诊断,还能选择正确手术人路,避免不必要的k
11、CL 损伤 6 例,半月板损伤 5 例.关节切开及过多的损伤关节结构 ,有助于制定完善治疗方法:ACL 损伤时,部分断裂者保守治疗;的治疗计划及合理的康复程序,有利于术后关节功全断裂者,活动较多的年轻人早期在关节镜辅助能的恢复.近年来,ACL 损伤早期关节镜下手术治F 用骨一髌腱一骨挤压螺钉固定法行 ACL 重建疗,MCL 断裂不切开关节,局部切开修复均取,本组 4 例胫骨髁间隆突撕脱者给予镜下复得了满意疗效.充分体现了关节镜下手术治疗损伤立钢丝固定,活动少的中年人给予保守治疗.半月小,并发症少,术后功能恢复快等优点.反损伤,对周围部损伤者给予小切口修复,本组 6 因此,急性膝关节积血预示膝关
12、节内或其周围列,4 例白区损伤则行部分切除术.断裂不切结构的严重损伤,施行早期关节镜检查,可以直接观千关节,局部切开修复_rA1, 断裂M合C并LMCL 内侧半月察关节内结构,发现损伤部位,避免遗漏合并损伤,反边缘撕裂给予局部切开同时修复.关节囊挫裂伤有利于判定损伤程度,明确诊断.同时,有助于治疗例给予保守治疗.方法的选择,避免切开探查等不必要的损伤,减少讨论手术时的盲目性.且能针对不同损伤制定相应康复措施,对膝关节损伤后的功能康复具有重要的指导膝关节损伤后关节功能的恢复有赖于早期,全作用.急性创伤性膝关节积血应积极施行早期关节,明确的诊断和及时,合理的治疗及康复.急性创镜检查.与性关节积血提
13、示关节内及其周围结构的严重损与,如半月板,交叉韧带,侧副韧带及关节囊等损伤,参考文献l 复合性损伤较多.本组 12 例,占 46.2%.此时,1放英芳 ,】得祥,王键全,等.膝关节前交叉纫带急性损伤早期关骨折外,X 线检查的诊断作用相对较小,磁共振在节镜下检查和手术治疗 JJ.中华外科杂志,1999,37(11):671性膝关节损伤的诊断上不能代替关节镜,尤其是一 673.(下转第 16 页)?l3?中国内镜杂志第 9 卷大,术后关节粘连等并发症多;由于后关节囊显露困难,故植入韧带难以达到 PCL 的解剖等长点;由于移植物固定不够牢固,术后关节松动发生率高.由于以上限制,其临床治疗效果不够理想
14、.故手术指证严格,仅对严重后方不稳定或复合性损伤施行手术治疗,多数单纯后方不稳定且症状较轻者,则多采用非手术治疗.随着关节镜技术的经验积累和手术器械的改进,绝大多数的膝关节创伤已能通过关节镜施行微创手术治疗.经关节镜前交叉韧带重建技术现已标准化.王丹等报导了 ll 例关节镜下人工韧带治疗PCL 损伤的体会 J,在关节镜下将 GoreTex 人工韧带置人重建 PCL,手术反应小,恢复快,近期疗效肯定.吴海山等报导 l2 例关节镜辅助下 BPB 移植重建膝关节 PCL 的经验.二作者均认为 BPB 是重建 PCL 的最理想材料 .因为,与其它生物材料相比髌腱具有足够的强度.与人工韧带相比,其能重建
15、获得血供并能产生骨性愈合,并能恢复韧带的本体感觉.但在关节镜下狭窄的后髁间凹内通过 BPB骨块十分困难.我们提倡 BPB 骨嵌入固定法,主要根据是:BPB移植物的一端骨块牢固地嵌入股骨髁隧道,可基本上忽略其在骨愈合过程产生的松动.而另一端骨块则在胫骨向前用力牵拉下 2 根钢丝分别固定于胫骨隧道出口下方门型钉上.在骨块愈合过程中即使出现 2.03.0mm 的松动,亦不会影响到治疗结果.另外,这种固定方法的抗拉能力较其他方法的为大,可保证术中移植物的很大张力.影响治疗结果的因素除移植物选择和固定方法以外,最为重要的是是否遵循等长重建原则.morgan 对 PCL 重建的等长点实验研究中发现,在其描
16、述的等长点进行PCL 重建,在膝关节伸屈过程中,其距离变化小于2.0mm,而在其等长点旁开 5.0mm 的位置重建时,则以有 8.0mm 的长度变化 L5J.通过使用带刻度的胫骨与股骨髁描准器,能够准确定位 PCL 胫骨髁及股骨髁解剖止点.在具体的操作中,我们有以下几点心得:重视BPB 移植物的获取.尽可能选用微型摆锯.胫骨骨块要足够大,但又不能损伤所保留部分髌韧带的止点附着.髌骨骨块长度要合适,长骨块难以通过髁间窝进入胫骨隧道,而太短则固定钢丝容易撕脱.其长度最好控制在 15.020.0mm 之间;髌骨骨块的修整成直径 9.0mm.当其通过髁间窝进入胫骨隧道有困难时,可在后内侧进钝塞子到 B
17、PB 的前方,用力将 BPB 骨块向后撬拨,送入胫骨隧道.BPB骨块进入胫骨隧道后,前后推拉胫骨髁时,钢丝在骨道内滑动;钢丝固定.由助手用力将胫骨后髁向前提起,2 根钢丝分开固定,要求彻底纠正胫骨髁后沉,后抽屉试验完全消失;若患肢术前已考虑髌韧带张力差,或骨质疏松应,应考虑取健侧 BPB,否则植入后 BPB 短,张力差,骨块易被拉斯列而无法固定.临床结果及经验表明,自体中 1/3BPB 移植物,骨嵌入固定法较佳.关节镜下 PCL 重建手术定位准确,固定牢固,创伤小,术后康复快,对提高疗效有明显的作用.参考文献1.LitxsonR.Ratingsheetforkneefunction.In:Sm
18、illieL,ed.DiseaseofthekneejiontM.Ediinburgh:ChrchillLiVingstone,1972,29.2王亦璁.膝关节韧带评估J.中华骨科杂志,1997,8:536.3王丹,何国初 .关节镜下人工韧带治疗膝关节后交叉韧带损伤J.骨与关节损伤杂志,1999,14(5):314316.4吴海山,李晓华 ,周维江.自体骨一髌腱一骨移植重建膝后交叉韧带J.中华外科杂志,1999,37(2):9395.5MorganCD,KalmanVR,GrawlDM.Theanatomicorinoftheposteriorcruciatedligament:whereis
19、it?referencelandmarksforPCLreconstructionJ.Arthroscopy,1997,13:325328.6刘宝荣,滕学仁 ,王家让.关节镜下膝前交叉韧带重建术 45 例报告J. 中国内镜杂志,2002,8(7):57.(上接第 l3 页)2刘宝荣,腾学仁 ,王家让.关节镜下膝关节前交叉韧带重建术 45例报告J.中国内镜杂志,2002,8(7):57.3陈峥嵘,主译 .OConner 关节镜外科学 M.上海:复旦大学出版社,2001.332336.4刘谟震,王立德 ,张羽飞,等.关节镜在急性膝关节内侧副韧带损?l6?伤巾的应用J.中国内镜杂志,2000,6(3):34.5LundbergM,OdenstenM,quomasKA,eta1.Thediagnosticvalidiityofmagneticresonanceimaginginaeutekneeinjurieswithhemarthrosis.Asingleblindedeveluationin69patientsusinghighfieldMR1beforeaahroscopyJ.1ntSportMed,1996,17(3):218222
