1、 南方医科大学博士学位论文内镜辅助下锁孔手术入路至岩斜区的显微解剖学研究姓名：彭志强申请学位级别：博士专业：人体解剖学指导教师：徐达传20080415斜区的显微解剖学研究研究背景和目的：岩斜区位于颅底，位置深在，关键结构众多且毗邻关系复杂。因而，岩斜区疾病的外科治疗对于神经外科医生而言依然是一个极具挑战性的课题。经过几十年的基础与临床的研究，业已发展出众多的颅底外科入路，以期在尽可能去除病患的同时降低患者的死亡率。毋庸置疑的，治疗岩斜区疾病手术入路的关键即要求在彻底显露病变组织的同时，暴露与病变相关的神经及血管，尤其是神经血管常因病变的压迫而移位或被缠绕其中。基于微侵袭的理念，近年来涌现出不同
2、的锁孔入路，借锁孔入路可达岩斜区。经过国内外诸多学者的不懈努力，已有不少成功运用的锁孔入路，如颞下锁孔入路、乙状窦前迷路后锁孔入路、远外侧髁后锁孔入路成功显露岩斜区结构的报道。经上述锁孔入路，可成功手术切除岩斜区部分病变组织。锁孔入路在避免了传统入路常见的并发症的同时，不需过度牵拉脑组织，损伤较小，因此，一时成为神经外科的首选术式。然后，由于手术显微镜只具有直视的功能，术者只能观察物镜轴线正前方的组织结构，隐蔽部位的结构在镜下显示不理想，如无法显露脑神经的全貌，尤其是对于脑干的腹侧面，显微镜的显示差强人意。此时，往往需要人为破坏正常的结构，从而影响后期功能的恢复。内镜具有多重的观察角度，可以为
3、术野提供更为全面的显露，尤其是对于位置深在的结构。因此，内镜的使用有望解决手术显微镜在结构显露方面的不足。范围，拍照记录。内镜的观察：经上述锁孔入路，分别引入内镜观察岩斜区的解剖结构，拍照。车神经、脑干的腹侧面结构、椎动脉、基底动脉、中间神经和内听动脉等。脉丛。神经走行于椎动脉和寰椎后弓之间。结论：保护面神经颞支和颞浅血管。分利用各外科间隙，以求上岩斜区结构的理想显露。露，但要注意高位颈静脉球及宽大乙状窦。法以避免因病变压迫引起软组织移位所导致的定位错误。： 瓹 騟 ， 甇 琤 籘瑅 甇 琾 ； ；本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的研究成果。除了文中特别加以标注
4、引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。除与外单位合作项目将予以明确方式规定外，本研究已发表与未发表成果的知识产权均归属南方医科大学。学位论文版权使用授权书本学位论文属于朐谝韵孪嘤娇蚰诖颉啊獭：日期：渺眸如撕斜坡、枕大孔区啵籝子年则依据手术把后颅凹肿瘤分为斜坡、颞斜区”的概念。综述文献我们认为岩斜区包括上至鞍背、后床突；下至枕骨大孔；双侧到岩斜坡结合部。岩斜区可分为三部分：上区位于三叉神经脑干起始点以上；中区位于三叉神经起始点和舌咽神经起始点之间；下区位于舌咽神经起始点以下包括枕骨大孔。经过几十年的基
5、础与临床的研究，业已发展出众多的颅底外科入路，以期在尽可能去除病患的同时降低患者的死亡率。毋庸置疑的，治疗岩斜区疾病手术入路的关键即要求在彻底显露病变组织的同时，暴露与病变相关的神经及血管，尤其是神经血管常因病变的压迫而移位或被缠绕其中。基于微侵袭的理念，近年来涌现出不同的锁孔入路，借锁孔入路可达岩斜区。经过国内外诸多学者的不懈努力，已有不少成功运用锁孔入路，如颞下锁孔入路、乙状窦前迷路后锁孔入路、远外侧髁后锁孔入路成功显露岩斜区结构的报道。经由上述锁孔入路，可成功手术切除岩斜区部分病变组织。锁孔入路在避免了传统入路常见的并发症的同时，不需过度牵拉脑组织，损伤较小，因此，一时成为神经外科的首选
6、术式。然后，由于手术显微镜只具有直视的功能，术者只能观察物镜轴线正前方的组织结构，隐蔽部位的结构在镜下显示不理想，如无法显露脑神经的全貌，尤其是对于脑干的腹侧面，显微镜的显示差强人意。此时，往往需要人为破坏正常的结构，从而影响后期功能的恢复。内镜具有多重的观察角度，可以为术野提供更为全面的显露，尤其是对于位置深在的结构。因此，内镜的使用有望解决手术显微镜在结构显露方面的不足。第一部分实验材料：骨膜剥离子、止血钳、组织钳、颅钻、咬骨钳、线锯导板、脑压板、组织剪、神经内镜。第一部分内镜辅助下经颞下锁孔入路至上岩斜区显微解剖学研究出双侧颈总动脉、颈内静脉和椎动脉，将带有阀门的输液皮管插入其中并用丝线
7、固定，反复用清水冲洗上述血管，双氧水和氨水对清除血管内凝血块很有帮助。判定血管通畅的方法是：在其它非同名血管阀门关闭的情况下，一侧注入的清水可从对侧同名血管顺畅流出。血管冲洗完毕后将颈部朝下搁置以使血管内的水份流出。新鲜尸头在经过上述处理后，颅内血管注入的福尔马林溶液，然后将标本浸泡在盛有福尔马林的容器中，约周固定充分后方可行血管内乳胶灌注。 颈内动脉一动眼神经后交通动脉一鞍旁小脑幕缘脉络丛前动脉一后交通动脉前支可显露滑车神经。切开小脑幕，暴露幕下结构。在小脑幕的上方和下方，还可见到基底动脉的分支一大脑后动脉及小脑上动脉。在上述两动脉之间，有动眼神经前行穿入海绵窦上壁。此外，尚可显露颈内动脉床
8、突上段及分支一后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。在后交通动脉汇入大脑后动脉途中，发出数目不等的穿支动脉。调整显微镜角度，可见乳头体及其前方的垂体柄和颞下锁孔入路中内镜的导入对上岩斜区结构的显露的腔隙中，可见少许血管及蛛网膜小梁纵横交错。清除蛛网膜后，双侧三叉神经得以显露。此外，还可观察到后床突、鞍背、对侧的后交通动脉及其穿支。基底动脉和对侧三叉神经起始端。继续导入内镜，可见对侧展神经、面神经、前庭蜗神经等，在前庭蜗神经和面神经之间，可见中间神经。此外，还可显露行颞下入路手术切口设计时，应注意保护面神经颞支和颞浅血管。经过几十年的研究，目前国内学者较为倾向于采用颧弓上缘线、耳屏一
9、外眦连线标记面神经颞支行程。面神经颞支自颧弓部起即走行于颞浅筋膜与深筋膜之间的疏松结缔组织中，但紧贴颞浅筋膜深面，颞浅血管在颧弓上方始终在颞浅筋膜上分布。基于此，本研究即采用耳前直切口，贴近耳屏，于骨膜下分离颧弓，以避免切开颧弓下方的腮腺咬肌筋膜。以此即可最大限度地避开面神经在耳前的分支和颞浅动脉。缘部分以增加视野的显露。在去除颧弓上缘的情况下，笔者借助手术显微镜经由颞下锁孔入路对岩斜区及其周围结构进行了观察。结果显示，可观察到中脑和脑桥的外侧面、滑车神经、基底动脉及其分支，包括小脑上动脉、大脑后动脉段。动眼神经穿行于上述两动脉之间前行穿入海绵窦上壁。此外，还可以观察到颈内动脉床突上段及其分支
10、，包括后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。后交通动脉向后与大脑后动脉相连，沿途发出数目不等的穿支动脉。切开小脑幕后，尚可显露三叉神经根水平的脑桥腹外侧面及基底动脉。即是如此，显微镜下经由颞下锁孔入路难以显露岩斜区及其周围结构的全貌，尤其是对脑桥中脑的腹侧面结构的显露明显不足。而且，颧弓的去除无疑增加了手术操作和医源性损伤，延长了手术时间，且可能引起相应的并发症，为此，笔者将内镜引入颞下锁孔入路，观察了内镜下岩斜区及其周围结构的显露。结果显示，经小脑幕表面缓慢插入内镜，可观察同侧三叉神经、后交通动脉、同侧大脑后动脉段、后床突、颈内动脉床突上段以及脉络膜前动脉。经由适当的解剖间隙，内
11、镜下还可以观察到鞍背、垂体柄、脚间窝、双侧乳头体、视交叉后部及视束、对侧后交通动脉及其穿支、对侧颞叶内侧面、双侧的大脑后动脉段、对侧三叉神经的起点、对侧展神经、滑车神经、面神经、前庭蜗神经、内耳道口以及由小脑下前动脉发出的内听动脉等。由此不难看出，内镜的引入使得颞下锁孔入路对岩斜区及其周围结构的暴露更为完全，尤其对部分结构可双侧同时显露。另一方面，内镜下图像会因“鱼眼效 应” 而有所变形。因而，熟悉各解剖 结构的位置是顺利实施手术的基础【】。有作者认为，解剖结构的位置可根据内镜进入深度进行术中定位，亦有相当丰富的解剖学数据可供参考。笔者以为，手术实施过程中的测量对于术者而言可操作性较小。相对而
12、言，借助一些特定的解剖结构作为定位标志是切实可行的。迄今为止，国内外的研究通常采用小脑幕及小后床突、内耳道口等。上岩斜区的两侧面为颞下锁孔入路中内镜通过平面，等认为该平动眼神经和后交通动脉之间的间隙。但在实际操作中，笔者发现后交通动脉穿支间隙因易受穿支多寡的影响，使得操作空间要小，从而限制了观察视野，操作时容易出现对穿支的损伤。大脑后动脉和丘脑前穿动脉之间的间隙也是如此。而且，此间隙位置较高，比较适合观察诸如乳头体之类的结构。大脑后动脉与动眼神经间隙受到内镜操作角度的限制，不易使用。相反的，动眼神经和后交通动脉之间的间隙最大，透过此间隙，可观察到岩斜区绝大部分的结构。因此，动眼神经和后交通动脉间隙为经颞下锁孔入路内镜操作所最为常用的外科间于：直嬷琢鲇Q9芎捅焕奂 暗慕峁梗利用成角内镜可以探察手术疓用中华神经外科杂志【浚：【縋， ，等著，神经外科锁孔手术一内镜学技术出版社 瓾剖与氪玻：动胆神经蟠餐乖体柄蟊渫小脑幕
