计量器具产品质量监督抽查/复查抽样单编号： 序号：任务来源北京市质量技术监督局任务类别受检单位名称法定代表人/负责人联系人地址联系电话邮政编码生产单位名称经济类型内资国有 有限责任公司集体 股份有限公司联营 私营(含个体)股份合作 其他企业地址营业执照编号机构代码证号港澳台合资经营 合作经营港澳台投资股份有限公司港澳台独资经营 法定代表人/ 负责人联系人联系电话邮政编码外资中外合资 中外合作外商投资股份有限公司外资企业企业规模企业人数年产值年产量受检产品信息计量器具生产许可证（CMC）； 其他证书编号产品名称规格型号商标质量等级生产日期批号抽样日期产品标价标注执行标准抽样基数批量相关技术文件抽样数量（含备样）备样量封样状态备样存放地保存条件保质期寄送地点寄送截止时间抽样单位名称联系人地址联系电话邮政编码E-mail传真备注（需要说明的其他问题）：抽样地点： 经手人签名：（盖章）年 月 日抽样人（签名）：抽样单位（公章） 年 月 日（第一联 交北京市质量技术监督局）（第二联 交检验机构）（第三联 交负责抽查后处理工作的质量技术监督部门）(第四联 交受检企业)（第五联 抽样单位留存）
