1、中 医 诊 断 学 笔 记一、舌诊（1）舌诊的内容望舌质（舌体）；望舌神、舌色、舌形、舌态 望舌苔；望苔质、苔色。（2）正常舌象：舌淡红，苔薄白，舌体柔软，活动自如，位置正中，台揩之不去，其下有根。（3）望舌质（体）1、舌神：主要表现在舌质的荣枯和灵动方面。有神：舌色鲜明，舌质滋润，舌体活动自如主病轻，预后良好。失神：舌色晦暗，舌质柘涩，舌体活动欠灵主病理，预后较差。2、舌色：淡白舌：虚证、寒证、气血两亏。红舌：热证。绛舌：外感温病热入营血，内伤阴虚火旺，血瘀。紫舌：热盛伤津，气血壅滞，寒凝血瘀。青舌：主寒凝阳郁，瘀血。3、舌形：老舌：实证嫩舌：虚证。胖大舌：因水淡痰饮，阻滞所致，舌淡白，胖嫩
2、，苔水滑：脾胃湿盛虚浊相搏上渍。脾肾阳虚，舌质红，胖大，苔黄腻。肿胀：a、心脾有热，气血上壅引起的舌鲜红，伴疼痛，肿胀 b、邪热夹酒毒上壅舌紫 c、中毒致血液凝滞毒紫晦暗。瘦薄：主气血两虚，阴虚火旺。点舌：均为热毒炽盛，深入血点a、红点主温毒、热毒、湿热。b、白点：主脾胃气虚而热毒入冲，将糜烂。c、黑点：主血热而气血壅滞。芒刺：热邪内结，邪热亢盛。痰斑：外感热入营血，内伤引起血瘀。裂纹：主热盛伤阴，血虚不润，脾虚湿侵。光滑：胃气将绝之候，胃阴枯竭，胃气大伤。齿痕：主脾虚、气虚、湿盛。舌下络脉：将舌尖翘起，舌底脉细可见，舌系带两侧，当金津，玉液穴处，隐隐可见两条较粗的青紫色脉络。正常：脉络不粗，
3、不分枝、瘀点。舌下紫或紫黑小疱：肝郁失疏，痰血阻络。络脉青紫且粗张：寒凝血瘀or痰热内阻(意义与青紫舌相似)。4、舌态：强硬：内伤痰吐内阻，中风先兆。颤动：虚损、动风。气血两虚、热极动风。歪斜：中风or中风先兆。风邪中络or风痰阻络。痿软：气血俱虚，热灼津伤，阴亏己极。吐舌：疫毒攻心或or正气己绝。弄舌：动风先兆或小儿智力障碍。（4）望舌苔：1、苔色：白苔：表证、寒证。黄苔：里证、热证灰苔：里热证、寒湿证。黑苔：里证，热极，寒盛。2、苔质：厚苔：邪盛入里，痰饮食湿积滞薄苔：正常或主外感表证、内伤轻病。润苔：正常，痰中津液未伤。燥苔：热盛伤津或阴液亏耗，阳虚气不化津致燥气伤肺。滑苔：寒，湿。腐苔
4、：食积，痰浊，内痈，湿热如糜。腻苔：湿浊，痰饮，食积，湿热，顽痰。黄厚腻：痰热、湿热、暑湿、湿温、食滞、湿痰内、腑气不利。白滑腻：寒湿、湿浊。白腻：脾虚湿重。厚腻不滑：时邪夹湿。白腻不燥：自觉胸闷，脾虚湿重。白厚粘腻：口中发甜，脾虚湿热，所取上泛。剥苔：光剥苔：胃气将绝之候。地图舌：气阴不足，过敏体质花剥苔：胃之气阴两伤。二、脉诊1、诊脉方法诊脉之前，先让病人休息片刻，室诊也要保持安静。体位：让患者取坐位或正卧位，手臂放平和心脏近于同一水平，直脘（手腕伸直）手心向上，在脘关节下面垫与布棕。松软的脉枕。指法：医生和病人应侧向坐，用左手按诊病人的右手，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着食指按
5、关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位，三指应呈弓形，以指腹按触脉体，用指腹感觉灵敏。（1） 举按寻：诊脉时运用指力的轻重，挪移，以探索脉象一种手法。轻手循之日举，阳、腑，心肺之应，重手取之曰按阴、脏、肝肾之应，不轻不重，委曲求之曰寻脾胃之候。医生呼吸自然。拳：用轻指力按在皮肤上又叫浮取，轻取。按：用轻指力按在筋骨间，沉取，重取。寻：指力不轻不重，亦轻亦重，以委曲求。（寻者寻找之意，不是中耳之义）。（2）五十动：每次诊脉，必满五十动。每次按脉时间，每侧脉搏跳动不应少于五十次。诊脉时间，每次候脉2-3min宜。意义：防止漏诊（促、结、代脉），了解五脏，全部情况。说明诊脉草率从事，辨清目的。if第
6、一个五十辨不清，延至第二，三个五十动。三、按诊：临床上以按肌肤，按手足，按胸膜等为常用。其外有按俞穴。手法：触：了解浅部凉热，润燥情况。摸：探明局部的感觉情况及肿物形态大小等。按：了解深部有无压痛，肿块的形态、质地、肿胀的程度、性质。1、按肌肤：为了探明全身肌表的寒热，润燥以及肿胀等情况。阳气盛身多热阳气衰身多寒。软硬：肌肤濡软异喜按虚证；患处硬痛拒按实证；轻按即痛病在表浅；重按方痛病在深部；润燥：皮肤湿润者身己汗出；皮肤干燥者身未汗出；皮肤甲错者伤阴或内有瘀血；皮肤干瘪者津液不足。肿胀：按之凹陷，不能即起水肿；按之凹陷，举手即起气肿。2、按胸腹（按虚里/按胸胁/按腹部）按虚里：虚里位于左乳下
7、心搏动处为“诸脉所宗”，按索虚里搏动的情况可以了解宗气的强弱，病在虚实，预后之吉凶。正常：虚里按之应手，动而不紧，缓而不急（宗气充盛）。虚里动微而不显为“不及”宗气内虚。动而应衣为“太过”宗气外泄。按之弹手，洪大而搏危重证候（注意：孕妇胎前产后，劳瘵病者）。动欲绝而无死候的痰饮等证。按腹部：1） 辨凉热腹壁冷，喜暖，手按之抚者虚寒证腹壁灼热，喜冷，勿按放者实热证。2） 辨疼痛腹痛喜按者虚证腹痛拒按者实证按之局部灼热，痛不可思内痈。3） 辨腹胀腹胀满，按充实，有压痛，叩之重浊实满。腹膨满，按之不实，无压痛，叩之作空声气胀，属虚满。腹部高度胀大，如鼓之状膨胀。4）辨痞满：（自觉心下或胃脘部痞寒不适
8、，胀满症状）按之柔软，无压痛虚证按之较硬，抵抗感、压痛实证脘部按之有形胀痛，推之漉漉有声冒中有水饮。5）辨积聚（腹内结块）痛有定处，按之有形而不移者积、属血分痛无定处，按之无形而聚散不定聚，属气分。6）辨结胸胃脘胀闷，按之则痛小结胸胸骨腹硬满疼痛且拒按者大结胸。7）左少腹作痛，按之累累有硬块者肠中有宿类右少腹作痛，按之疼痛，有包块应手者肠痈。3、按手足1）手足俱冷阳虚阴盛，属寒；手足俱热阳盛或阴虚，属热(注意：内热炽盛，而阳郁于里不能外达的四肢厥冷，却是寒热实证)。手足的背部较热外感发热；手足较热内伤发热额上热手心热表热；手心热额上热里热。2）儿科：小儿指尖冷惊厥中指独热外感风寒中指指尖独冷麻
9、痘将发之象。3）阳虚之证，四肢犹温阳气尚存，尚可治疗，若四肢厥冷亡阳之证。四、望小儿指纹（3岁以内小儿，代替脉诊一种辅助诊断方法）1、指纹：即食指内侧络脉手太阴之脉分支而来。2、诊察：医生以食中两指夹住小儿指端从命关向风关轻轻推按，指纹容易显露。3、风关：食指第一节。气关：食指第二节。命关：食指第三节。4、正常：色泽浅红，红黄粗兼，隐隐可见。5、病理：浮沉分表里红紫辨寒热淡滞定虚实三关测轻重。舌诊总结色：淡红常表白虚寒，红绛热证青紫瘀。形：舌形荣枯吉凶辨，老嫩虚实胖瘦证。点剌热证脏腑候，裂纹血虚与伤津。态：痿软阴虚气血虚，强硬热盛痰动风，歪斜肝风颤动风，吐弄内风短缩危。质：厚薄进退润燥津，腐腻
10、湿积剥脱虚。真假胃气偏全证。小儿舌：白主表证黄里实，灰黑里实危重候。脉诊：指力：轻举重按委求寻，动静结合候五十，正常脉：三部缓浮大疾除，不长不短应中各和，鉴别：一比类脉：1、脉位相似：1)脉位浅：洪、浮、濡、散、芤、革2)脉位浮：沉、伏、牢、弱。2、脉数相似：1)脉率快：数、疾2)脉率慢：迟、缓3)律不齐：促、结、代、涩。3、脉形相似：1)脉宽大：大、洪、芤。2)脉细小：细、微、濡、弱3)脉体长：长、弦4)脉体短：短、动。5)脉紧张：弦、革、紧、牢。4、脉势相似：1)脉动：濡、弱、软。2)脉有力：实、洪。二、对举脉：1、脉位：浮、沉。2、脉数：迟、数。3、脉形：滑涩、洪细、紧缓、长短。4、脉势
11、对举：虚实、微伏。脉象主病：浮主表证洪热盛，濡虚湿证散脏绝。芤主失血与伤阴，革为亡血失精漏。沉里伏厥邪痛闭，弱虚牢疝寒积癥。迟寒缓脉脾虚湿。涩瘀气滞结痰淤。数热疾竭元气脱，促热淤积动痛惊，虚虚细湿劳损虚，微主暴脱阴阳虚，代痛损伤脏气衰，短与气郁与气损，实实滑实痰实热，弦痛痰饮肝胆病，紧寒痛证与宿食，长主热证阳有余，大脉健康与病进。相似脉：1、促脉、结脉、代脉（均节律不齐）促脉：数中一止，止无定数，歇止时短结脉：迟中一止，止无定数，歇止时短代脉：缓中一止，止有定数，歇止时长2、短脉、动脉（在脉形上均有短缩之象）3、弦脉、长脉、紧脉（脉形均直而长）4、芤脉、革脉（均有中空之象）5、细脉、微脉、弱脉
12、、濡脉（脉形均细小而软弱无力）6、实脉、洪脉（脉势均充实有力）7、滑脉、数脉、疾脉8、迟脉、缓脉（均以息计）9、沉脉、伏脉、牢脉（脉位均在深部、轻取均不应）10、浮脉、虚脉、芤脉、散脉（脉位均表浅）常见相兼脉的主病浮、紧脉主外感寒邪之表寒证或风痹疼痛浮、缓脉主风邪伤卫、营卫不和、太阳中风的表虚证浮、数脉主风热袭表的表热证浮、滑脉表证夹痰或主风痰，常见于素体痰盛而又感受外邪者沉、迟脉主里寒证，常见于脾胃阳虚，阴寒凝滞的病证弦、数脉常见于肝郁化火，或肝胆湿热滑、数脉主痰热、痰火、或内热食积洪、数脉主气分热盛、多见于外感热病沉、弦脉主肝郁气滞，或水饮内停沉、涩脉主血瘀，常见于阳虚而寒凝血瘀者弦、细脉
13、主肝肾阴虚，或血虚肝郁，或肝郁脾虚沉、缓脉主脾虚，水湿内停沉、细脉主阴虚或血虚弦、滑、数、脉见于肝火夹痰，或风阳上扰，痰火内蕴等证亡阴与亡阳亡阴证亡阳证神昏烦躁，肢温肌热面青息微，畏寒口干渴，喜冷饮口不渴或喜热饮，神昏热汗淋漓，味咸手足厥冷，冷汗如油，味淡舌红绛而干舌白润脉细数，按之无力脉微欲绝七情证候表现在阴阳气血的变化1、 过喜伤心而气馁2、 过怒伤肝3、 过忧伤肺4、 过思伤脾5、 过悲伤肺6、 过恐伤肾7、 过惊气乱劳逸所伤证候 久视伤血 久卧伤气 久坐伤肉 久立伤骨 久行伤筋 肺劳伤气 心劳伤神 脾劳伤食 肝劳伤血 肾劳伤精合病：两经病或三经病同时发生。并病：凡一经之病治不彻底，或一
14、经之证未罢，又见他经证候传经：病邪从外侵入，逐渐向里传播，由这一经的证候转变为另一经的证候，称为传经。传经的一般规律有循经传，越经传或表里传。直中：凡病邪初起不从阳经传入，而直中阴经，表现出三阴经证候的为直中。言语轻迟低微，欲言不能复言为【夺气】中气大虚【语言错乱】多属心病神明失守【谵语】是神识不清，语无伦次，声高有力热扰心神之实证【郑声】是神志不清，语言重复，时断时续，声音低弱心气大伤，精神散乱之虚证自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续称为【独语】；语言错乱，说后自知叫【错语】属心气不足，精失所养之虚证【狂证】是笑骂狂言，语无伦次，登高而歌，弃衣而走属阳热实证舌尖属心肺中心属脾胃左边属肝右
15、边胆舌根属肾自汗：气虚卫阳不固，腠理疏松，津液外泄，故日间汗出。盗汗：阴虚化燥伤热，且睡时卫阳入里、不能固密肌表，虚热蒸津外泄，故睡眠时汗出较多；又因醒后卫气复出于表，肌表固密故醒则汗止。大汗：实热证见壮热汗出量较多者；因表邪入里化热或风热内传，内热亢盛，津液外泄所致；亡阳证见冷汗淋漓者因阳气暴脱于外，不能固密津液，津无所依而随阳气外泄所致战汗：病人先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出者，邪伏不去，正气来复，邪正剧争，则发战汗，是疾病发展的转折点。黄汗：全身汗出色黄如柏汁，汗出黏衣。多为湿热交蒸，郁遏营卫气致。历节黄汗出，只在关节肿大部位溢出黄水称为历节病前额部连眉棱骨痛.病在阳明经两侧头痛.病在少阳经后头部连头项部.病在太阳病巅顶痛.病在厥阴头痛连齿.病在少阴病发病急、病程短、头痛剧烈、痛无休止.外感头疼，实证凡发病缓慢、病程长、头疼较缓、时痛时止.内伤头疼，虚证清代吴鞠通温病条辨以上、中、下三焦论述温病证治的辨证方法上焦包括肺经和心包经的证候中焦包括胃经和脾经的证候下焦包括肾经和肝经的证候顺传：指病邪由上焦传入中焦，而出现胃经的证候逆传：即从肺卫传入手厥阴心包，而出现邪陷心包的证候三焦一般传变规律是：多由上焦手太阴肺经开始，由此而转入中焦，进而传入下焦为顺传；如感受病邪偏重，抵抗力较差的病人，病邪由肺卫传入手厥阴心包经者为逆传
