1、Comment A1: ？急性髂股深静脉血栓的导管直接溶栓治疗张红 张艳 乔宏宇 洪晓涛 王林 王晓白作者单位：510632 暨南大学附属第一医院介入血管外科(电话：13711526778， Email: )通信作者：王晓白，暨南大学附属第一医院影像科，Email:摘要 目的. 对急性髂股深静脉血栓进行系统性溶栓和导管直接溶栓效果进行比较。材料与方法。 对暨南大学附属第一医院 2004年 3月至 2012年 3月 8年内采用导管直接溶栓与系统溶栓进行治疗的 102例急性髂股静脉血栓病例进行回顾性分析。男性 41例、女性 61例，年龄 2181 岁，平均年龄（46.59.1）岁。所有病例患股髂
2、DVT平均（6.94.6）天。通过外周或导管直接输注尿激酶进行治疗。溶栓后残留静脉狭窄用经皮球囊血管成形和/或支架置入治疗。结果. 77 例行导管直接溶栓，46 例(89.61%)成功地使栓塞静脉段重开通。31 例(40.26%)行 PTA治疗，14 例(18.19%)残留狭窄以支架成形治疗。25 例行系统溶栓，7 例(25.93%)成功地使栓塞静脉段重开通。结论.在本选择性病例组中，导管直接溶栓在治疗急性 DVT中较系统溶栓较高的复通率。关键词:血栓; 溶栓; 髂股静脉Catheter-directed thrombolytic therapy in patients with acute
3、iliofemoral deep vein thrombosisZHANG Hong, ZHANG Yan, QIAO Hong-yu, HONG Xiao-tao, WANG Lin, WANG Xiao-bai. Interventional Vascular Surgery, First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510632, ChinaCorresponding author: WANG Xiao-bai, Department of Radiology, First Affiliated Hospital
4、of Jinan University. Email:AbstractObsjective: To compare the therapeutic effect between systemic thrombolysis and catheter directed thrombolysis in patients with acute iliofemoral deep vein thrombosis (DVT).Methods: To retrospective analyze the data of systemic thrombolysis and catheter directed th
5、rombolysis in 102 patients with acute iliofemoral DVT in the first affiliated hospital of Jinan university from March 2004 to March 2012. The age of the 41 male and 61 female patients ranged from 21 to 81 years old (mean: 46.59.1). All patients had suffered iliofemoral DVT for 6.94.6 days. And they
6、were treated by infusion of urokinase through peripheral vascular or direct catheter way. Residual vein stenosis after thrombolysis was treated by balloon angioplasty and/or stenting.Results: In this study, 77 patients were treated by catheter directed thrombolysis and the embolism venous segment re
7、-opened in 46 of them (89.61%). PTA was performed in 31 patients (40.26%) and stenting was performed in 14 patients (18.19%) with residual vein stenosis. 25 Comment A2: 与表 1中数字不符patients were treated by systemic thrombolysis and the embolism venous segment re-opened in 7 of them (25.93%).Conclusion:
8、 In the present study, the re-opened rate of catheter directed thrombolysis was higher than systemic thrombolysis in patients with acute DVT. Key words: Thrombus; Thrombolysis; Iliac vein引言深静脉血栓（DVT）可在急性期引起致命的肺栓塞（PE），也成为慢性深静脉功能不全（CDVI）的主要发病机制，最终导致慢性疼痛、水肿及下肢静脉性溃疡等症状。急性期治疗不仅防止进一步的血栓形成和肺栓塞，对防止远期CDVI更具重
9、要意义。许多患者DVT后发生CDVI，约3387%伴有影响生活质量的严重症状。产生CDVI的发病机制可能是由于静脉瓣破坏和/或功能不全导致的静脉返流或者慢性静脉阻塞所引起。上述任何一种情况均发生静脉高压且导致CDVI症状。由于大多数病例的静脉血栓几个月内可部分或全部自溶，上述两种机制中以静脉返流最为常见，因为在再通过程中最常见静脉瓣膜被破坏 1,2 。多年来进行了静脉血栓摘除术与系统溶栓，然而，在随机对照试验中它们的真正价值从未得到令人信服地证实。近些年一些报道表明局部溶栓，即直接通过介入导管进入到静脉凝血块，血栓得以成功溶解且显示出第一年内的患者静脉重开放率较高。最近也表明局部溶栓病例中大多
10、数能避免静脉返流。导管直接溶栓（CDT）技术使得栓子内溶栓药物的释放具靶向性且完全溶解。故可使药物剂量大大降低并缩短复通时间。溶栓后残存狭窄病例中，常可通过腔内静脉球囊血管成形术（PTA）、支架置入或两者同时应用来治疗。也有报道导管直接溶栓治疗不仅达到较高的静脉通常率且同时因较少的溶栓剂而较安全，成功的导管直接溶栓与血栓后死亡率的降低相关 3.4 。本回顾性研究的目的是对系统性溶栓和导管直接溶栓近期效果进行比较。1 临床资料与方法1.1 一般资料收集自2004年3月至2012年3月间接受治疗的102例连续病例，男性41例、女性61例，年龄2181岁，平均年龄（46.59.1）岁。所有病例患股髂
11、DVT平均（6.94.6）天。罹患左侧肢体69例，右侧肢体31例，双侧肢体2例。其中行导管直接溶栓77例，系统溶栓25例。见表1。表1 患者一般资料（例）部位 左侧肢体 右侧肢体 双侧肢体导管直接溶栓 54 21 0系统溶栓 15 10 2合计 69 31 2诊断以临床症状、体征结合彩超和/或静脉顺行造影确立。Comment A3: 凝Comment A4: 导管溶栓溶栓的选择标准为急性DVT侵及髂股段且病史15天。淘汰标准包括以下：恶性或其它并存慢性或潜在威胁生命的疾病，出血障碍，近期手术史。既往同侧DVT或CDVI病史的病例。1.2 方法所有病例入院后即行低分子肝素抗凝治疗。导管直接溶栓病
12、例经健侧股静脉穿刺成功后置入6-F血管鞘，造影后预防性行下腔静脉滤器置入。溶栓的血管入路直接经健侧股静脉或超声引导下患侧腘静脉进入。经6-F血管鞘进行所有后续的导管与导丝交换。所有病例使用尿激酶为溶栓药物，以直头多侧孔导管输注。记录溶栓开始与结束时间以及尿激酶给予的浓度与总量。如果造影显示溶栓效果欠佳，则保留导管持续溶栓2天。随后的静脉造影显示髂静脉有残余血栓并/或有节段性狭窄，则行球囊血管成形。再保留导管持续溶栓2天。造影后显示仍有节段性狭窄，则行自膨式镍钛支架置入。静脉开放重建后，所有病例继续行低分子肝素抗凝、水化，弹力袜(踝梯度3040 mmHg) 治疗。此外患者予低分子肝素治疗并转换口
13、服华发林至少6个月。目标治疗范围为国际标准比（INR）23。系统溶栓为经患肢足部大隐静脉或表浅静脉持续输注尿激酶。治疗中用APTT，凝血酶时间，纤维蛋白原，抗凝血酶，D二聚体，血红蛋白及血小板对治疗进行监测。1.3 统计学方法应用SPSS18.0统计软件，数据行方差分析、校正x方检验。p0.05为差异有统计学意义。2 结果72例病例中69例完成全部溶栓过程。49例行导管直接溶栓中，46例(93.88%)成功地使栓塞静脉段部分或全部重开通。31例残留狭窄中23例（46.94%）需行PTA治疗，其中11例(22.45%)以支架成形治疗。，治疗平均时间（包括腔内治疗时间）为66小时（范围20128小
14、时）。23例行系统溶栓，7例（30.43%）成功地使栓塞静脉段部分或全部重开通。治疗平均时间为143小时（范围72-128小时）见表2。两组在复通率及治疗时间上具有显著性差异（p0.01）。表2 治疗情况方法 导管直接溶栓（77例肢体）系统溶栓（27例肢体）溶栓后全部开通 22(28.57%) 1(3.7%)溶栓后部分开通 47(61.04%) 6(22.22%)溶栓后未开通 8(10.39%) 20(70.07%)球囊血管成形 31(40.26%) 0支架置入 14(18019%) 0尿激酶用量（万U/24h） 40100 10025014例出现并发症。3例需终止治疗，其中2例因血尿需输血治
15、疗。其余因症状较轻而继续治疗。无症状性肺梗塞病例，无死亡病例。见表3。表3 并发症Comment A5: 删除导管直接溶栓 系统溶栓颅内出血0 1（1例终止治疗）血便 0 1血尿 2 5（2例终止治疗）穿刺口出血 3 03 讨论治疗急性DVT患者的治疗目标包括PE的预防，恢复通过栓塞节段的无阻碍血流，防止血栓复发以及静脉瓣膜功能的保护。这些临床目标的成功实现将降低PE的发病率与死亡率，减少血栓后综合症的后遗症。约达2/3的髂股DVT病例会发展到下肢水肿与疼痛；尽管后续有适当的抗凝治疗，仍有5%发生肢体溃疡 2 。溶栓是具潜在吸引力的治疗形式，因为它为恢复静脉通畅以及保护静脉瓣膜功能提供机会。系
16、统性溶栓从未得到有令人信服的获益，尽管一些单中心系列报告对此有所改进。较单独应用抗凝剂更好的保守治疗尚未有报道。Comeraota等 5 在一项分析中显示系统性溶栓达到完全或部分溶解为45%，相比之下抗凝治疗只有4%。因此，对照抗凝治疗而言系统性溶栓后发展为CDVI的病例较少，然而这是Comerato综合到的仅有的对照试验报道。血栓摘除术在手术组显示出对远期效果的改善，然而经治患者的大多数（60%）仍然继续发展出慢性静脉功能不全，这可能与未能处理遗留狭窄导致以后再栓塞有关。Semba和Dake在1994年的报告提供了对导管直接溶栓的早期认识。通过较高浓度溶栓剂的集中释放，溶栓效果得到改善，治疗
17、周期缩短，与系统溶栓治疗相关的并发症可以减少。理论上导管直接溶栓对静脉内皮的损伤较少。在一项研究中，狗髂静脉诱导出血栓形成，Cho等研究了无治疗、静脉血栓摘除以及导管直接溶栓治疗对照。此实验显示溶栓是对血管壁和瓣膜功能损伤最小以及静脉再通中致血栓性最小的方法。此外，诸如髂总静脉狭窄等问题可通过球囊血管成形和/或血管内支架植入来解决。最近的报道中，Laiho等追踪了急性事件23年后既往系统溶栓和导管直接溶栓病例。以导管直接溶栓治疗的病例在静脉瓣膜功能保存和临床症状改善方面都较好 6-8 。我们的研究显示导管直接溶栓无论在静脉重开放还是并发症出现上都较系统溶栓有明显的优势。CDT早期技术成功率据报
18、导达7895%之高，我们的技术成功率为100%。根据多个文献回顾，CDT后最初1年的通畅率达5095%。既往研究报告栓塞的深静脉全部或部分再血管化的基本成功率为8990%。Mewissen统计丹麦全国登记的CDT报告，虽然仅31%的栓塞段得到完全溶解，52%部分溶解，但总体达到83%的基本成功率。Bjarnason等治疗77例无伴恶性疾病的髂股DVT，89%获得完全或部分血栓溶解 9,10 。本组89.61%的栓塞深静脉重开放。失败病例中，我们认为可能由于症状出现较血栓形成时间为晚，或既往存在静脉闭塞疾病而无明显症状所造成。溶栓药物我们统一采用尿激酶（UK）。UK的用量目前仍未有定论，其溶栓的
19、基本原理是直接裂解纤溶酶原的Arg(560)-Val(561)肽键，使无活性的单链纤溶酶原转变为有活性的双链纤溶酶。纤溶酶裂解凝血块表面上的纤维蛋白，也可裂解游离于血液中的纤维蛋白原。值得注意的是进入血液中的UK可被循环中的纤溶酶原激活剂抑制物（Plasminogen activator，PAI）所中和，生成的纤溶酶也可被血液中的-AP所灭活，只有大量应用UK和大量生成纤溶酶，使PAI和-AP耗尽，才能发挥UK和纤溶酶的作用。因此系统溶栓不可避免地需要使用大量的UK。而我们在CDT中采用较低剂量持续血栓内溶栓，使得局部药物浓度较高且直接作用于血栓。因此，溶栓效果明显高于系统溶栓。对于全身而言C
20、DT中UK的浓度与总量相对系统溶栓为低，故出现并发症的几率较低。本组系统溶栓中有较多且严重的并发症。出现1例严重的颅内出血、2例需输血治疗的血尿。导管直接溶栓并发症主要为局部穿刺点血肿。症状较轻，无需特殊处理。其原因主要为保留导管直接溶栓的肢体制动差，导致局部渗血。如前所述，CDT治疗的同时可以进行辅助治疗。在CDT中我们发现溶栓后部分血栓静脉内游离现象，因此常规行下腔静脉滤器置入以防止PE的可能。对Cockett综合征等狭窄明显的病例，我们通常在CDT结束后辅以球囊成形和/或金属支架置入以减少DVT复发风险。Vedantham等，报告了15例93%的中期支架通畅率，他认为早期支架置入会减少剂
21、量以及溶栓药物的全身性副作用，并且带来较高的通畅率 11 。然而，支架的不稳定性以及缺乏远期疗效报告是其局限性。CDT具有近期效果好、操作简单、安全、并发症少的优势，且可以对相关病变进行同期治疗。但远期效果追踪的报道不多见，仍需更多的前瞻性较好的对照研究以发现远期效果。参考文献1.Strandness D, Langlois Y, CramerMet al. Long term sequelae of acute venous thrombosis. JAMA 1983; 250:12891292.2.Prandoni P, Lensing A, Cogo A, Cuppini S, Vill
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