1、阴式子宫肌瘤剔除术34例临床分析 【摘要】 目的 比较阴式和腹式子宫肌瘤剔除术的优缺点。方法 回顾分析笔者所在医院20082010年阴式和腹式子宫肌瘤剔除术74例的临床资料，对两种手术途径及术后患者恢复情况进行比较。结果 两组在手术时间、术中失血量、单个肌瘤重量上差异均无统计学意义（P0.05）。术后肛门排气时间、术后体温恢复正常时间、抗生素使用天数及住院天数比较，差异均有统计学意义（P 【关键词】 子宫肌瘤； 剔除术； 阴式； 腹式 子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，常见于3050岁妇女，20岁以下少见，发生率约20%25%1，其治疗以手术为主。随着医疗技术的不断完善，子宫肌瘤剔除术由
2、单一的开腹式手术不断向微创手术方向发展2。近年来，子宫肌瘤的阴式手术也列入了微创手术的行列，与妇科腹腔镜手术并驾齐驱。笔者所在医院从2008年2月2010年2月成功实行阴式子宫肌瘤剔除术34例，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2008年2月2010年2月在巨野县人民医院行子宫肌瘤剔除术患者的临床资料，其中有完整病历资料的阴式子宫肌瘤剔除术（transvaginal myomectomy，TVM）34例为观察组，同期开腹子宫肌瘤剔除术（transabdominal myomectomy，TAM）40例为对照组。患者年龄TVM组3161岁，平均（36.6418.6）岁，TAM组
3、2963岁，平均（35.120.5）岁。两组患者平均年龄、体重、肌瘤数目及大小差异均无统计学意义（P0.05）。术前经妇科检查及B超确诊为单发或多发子宫肌瘤。所有病例均经病理证实为子宫平滑肌瘤。 1.2 手术方法 1.2.1 阴式子宫肌瘤剔除术 采用连续硬膜外麻醉或联合阻滞麻醉。取膀胱截石位，11碘伏生理盐水冲洗外阴阴道，再常规消毒外阴、阴道、宫颈，根据肌瘤位置选择阴道穹隆部切口，无高血压的患者以11200肾上腺素生理盐水，有高血压的患者用110缩宫素生理盐水或仅用生理盐水注入拟切开的穹隆部阴道黏膜下，便于分离和减少出血。切开宫颈与阴道交界处黏膜，分离膀胱宫颈间隙或宫颈直肠间隙，打开前腹膜或后
4、腹膜，进入腹腔。若系前位子宫，或肌瘤位于前壁，切口选择前穹隆；若为后位子宫，或肌瘤位于后壁，切口选择后穹隆；侧壁子宫肌瘤则依子宫本身的位置决定。进入腹腔后，首先用手触摸、探查阴道切口附近子宫肌瘤位置、大小和数目。切开肌层至瘤体组织，剔除肌瘤。较大肌瘤剔除后，多数子宫可翻出于阴道内，直视下用手触摸子宫，确定无残余肌瘤后，用2-0可吸收缝线连续缝合创面，根据切口深浅程度决定缝合1层或2层，关闭瘤腔。检查双附件。检查无活动性出血后，盆腔置引流管一根，2-0可吸收缝线连续缝合腹膜和阴道切口黏膜，阴道内置碘伏纱布，置气囊导尿管留置导尿。 1.2.2 腹式子宫肌瘤剔除术 采用常规腹式子宫肌瘤剔除术方法进行
5、。 1.3 观察项目 手术时间（min）、术中出血量（ml）、剔除肌瘤数（n）、剔除肌瘤重量（g）、肛门排气时间（h）、体温恢复正常时间（d）、术后抗生素使用天数（d）、术后住院天数（d）。 1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件对计量资料进行t检验，P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者术中情况比较 两组患者子宫肌瘤剔除术均顺利完成，无周围器官损伤。两组在手术时间、术中出血量、剔除肌瘤数及肌瘤重量方面差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。 3 讨论 3.1 子宫肌瘤的治疗 多以手术为主，腹式子宫肌瘤剔除术在住院时间、术后恢复方面虽不及阴式手术优越，但其手术
6、适应证更为广泛，该术式不受肌瘤大小、数目、部位的限制。尤其特殊部位的子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤，或肌瘤数目4个、直径5 cm或近黏膜面的肌壁间肌瘤，均以腹式子宫肌瘤剔除术为首选。阴式难以剔除的大肌瘤均可通过腹式手术解决问题。 3.2 阴式子宫肌瘤剔除术的优缺点 子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育功能，重要的是维持子宫的生理功能，保持了盆底解剖结构的完整性，有利于患者的身心健康。传统的子宫肌瘤剔除术是腹式完成的。随着腹腔镜微创技术的迅速发展，子宫肌瘤可以在腹腔镜下进行剔除，并有逐步替代开腹手术的趋势。但腹腔镜仍有其局限性，肌壁间小肌瘤腹腔镜手术不能触摸探查；剔除体积较大、数目较多、位置较深
7、肌瘤时，均可导致手术操作困难，缝合不牢固；较高的治疗成本，也限制了其在基层医院的推广。阴式子宫肌瘤剔除术是近年来在临床逐渐开展的子宫肌瘤剔除术式3。该术式利用阴道这一天然并富有弹性的腔道，是子宫肌瘤剔除理想而又合适的途径4。该术式主要优点：（1）手术入路从腹部转移至人体自然腔道，腹部无手术瘢痕以及因瘢痕带来的痛苦，符合微创的理念5；（2）该术式简单、快捷，在直视近距离下操作，避免了腹式子宫肌瘤剔除术繁琐的开关腹时间；平均手术时间短于腹式组，但不具有统计学意义，分析可能原因是与手术例数少及熟练程度有关；术中出血量少于腹式组，原因是术中向下牵拉子宫过程中，子宫动脉血供被阻断，起到止血带的作用；（3
8、）可直接触摸子宫肌层残余小肌瘤，本研究显示剔除肌瘤数、肌瘤重量与腹式组无显著性差异；（4）阴式手术相对腹腔干扰少，相对肠管刺激小，术后肠功能恢复快，减少肠粘连、腹膜炎、肠梗阻的并发症，与文献报道6符合；（5）术后体温恢复正常时间短。本组资料中仅3例患者术后体温超过38.5 ，多数患者术后体温始终正常。（6）术后使用抗生素及住院时间短，相应地降低了住院费用，适合各级医院的患者。（7）术后疼痛发生率低。Holzer7也首次用随机双盲对照试验证实，TVM比TAM能减轻术后72 h内的疼痛。然而，由于阴式子宫肌瘤剔除术存在手术视野小、操作较困难，特别是伴有严重盆腔粘连时手术难以完成，有其局限性8。但阴
9、式子宫肌瘤剔除术可在直视下止血，且不需要特殊、昂贵的器械，随着手术熟练程度的提高，手术时间将进一步缩短，出血量进一步减少，手术的适应证必将进一步拓宽。 3.3 阴式子宫肌瘤剔除术需注意问题 （1）选择合适的病例。由于笔者所在医院在此术式上处于起始阶段，为保证手术成功，选择病例比较谨慎（子宫体积小于或等于12孕周大小或肌瘤直径小于6 cm）。术前进行详尽的妇科检查与B超检查是确保手术成功的关键。（2）取阴道黏膜切口部位要准确，过于靠近宫颈则不易分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙。（3）术中出血与感染是肌瘤剔除术不能忽视的问题。剔出肌瘤后，瘤腔未缝合关闭好，遗留死腔而造成血肿。血肿形成后积血感染形成脓
10、肿，而使手术失败。因此，手术剔除肌瘤后应止血彻底，瘤腔较深者应分层缝合以达到止血和不留死腔的目的。术时阴道消毒不严、手术困难、手术时间长、术中出血较多、抵抗力下降或盆腔引流不畅致积血均易引发感染。另外，阴道内有多种细菌，虽然术前进行阴道准备，但术时术野仍易被阴道内细菌污染9。（4）术后肌瘤的复发是肌瘤剔除术后的重要问题。肌瘤的复发有两种可能：原有肌瘤剔除后新的又发生发展或较小的肌瘤当时未发现，但这种情况的可能性较小，大多数是手术时已有微小肌瘤即“种子”肌瘤，术后受卵巢激素的作用而逐渐长大10。因此，术前应详细进行超声检查，了解肌瘤的个数、大小、部位。术中仔细查看和操作，凡看得见、扪得到的微小肌
11、瘤均应剔除以减少肌瘤的复发。 3.4 阴式子宫肌瘤剔除术的发展 子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育能力，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底解剖结构的完整性，对于下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的影响最小，有利于术后患者的身心健康。虽然阴式子宫肌瘤剔除术符合微创原则，是现代手术方式的一种补充和创新，但其成功与否与术者技术的熟练程度、手术指征的正确把握及某些特殊器械的配备关系密切。因而，目前尚不能完全取代开腹手术。另外，随着妇科手术学的不断发展，腹式、阴式和腹腔镜下子宫肌瘤剔除，将发挥各自所长，更好地为患者和临床服务。 参考文献 1 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004：2082
12、. 2 张震宇.子宫肌瘤诊治的热点问题.现代妇产科，2007，16（5）：323. 3 柳晓春，谢庆煌，陈龙，等.阴式道子宫肌瘤剔除术50例临床分析.中华妇产科杂志，2002,37（9）：565-566. 4 罗新.阴式子宫手术的历史地位及现实地位.实用妇产科杂志，2007，1（23）：1. 5 陈静，李红.田禾芬，等.阴式道子宫肌瘤剥除术24例临床分析.重庆医学，2008，37（11）：126. 6 王黎娜，赵春艳.阴式道卵巢良性肿瘤切除术的可行性分析.中华妇产科杂志，2006，41（5）：562. 7 Holzer A.Laparoscopic open myomectomy：double
13、-blind study to evaluate postopcrative pain.Anesth Analg，2006，102（5）：1480. 8 朱会萍，吴丹.阴式道与腹腔镜子官肌瘤剔除术的对比分析.中国实用妇科与产科杂志，2008，24（1）:56-57. 9 Davies A,Hart R,Magos AL,The excision of uterine fiboids by vaginal myomectomy：prospective study.Fertil Steril，1999，71（8）：961-964. 10 叶雪凤，苏明.阴式与开腹子宫肌瘤剔除术的对比分析.中国医学创新，2009,6（18）：26-27. （收稿日期：2010-12-07） 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文第 7 页 共 7 页
