1、腹主动脉血栓延续至肾动脉及双侧髂动脉致继发性高血压误诊 1 例姜洮洮 1 李自成 2 通讯作者：赵国平 1 郭军 2暨南大学医学院 1 广东 广州 510630暨南大学第一附属医院（广州华侨医院） 2 广东 广州 510630【关 键 词 】腹主动脉 肾动脉 血栓 继发性高血压 高血压按其发病机理不同可分为原发性高血压（又称为高血压病）与继发性高血压。继发性高血压，特别是粥样硬化性肾血管性高血压与原发性高血压有更多关联之处，故临床上粥样硬化性肾血管性高血压更易被误治为原发性高血压。本病例为腹主动脉血栓延续至肾动脉及双侧髂动脉致继发性高血压，临床上较少见，经肾素血管紧张素（II）测定、B超、肾脏
2、动脉三维螺旋CT 等相关检查得到确诊。其案例临床诊疗思路及对误治原因分析具有一定启示。1. 病案资料男性，62 岁，因“发现血压升高 4 年，头晕 1 月”于 2012 年 6 月 25 日入院。患者于 4 年前发现血压明显升高，多次测量血压均明显高于正常，最高血压可达 200/100mmHg，遂到当地社区医院就诊，诊断为“高血压病 3 级 很高危” ，4 年来规律服用“硝苯地平缓释片、马来酸依那普利、美托洛尔缓释片” ，血压控制不理想，多控制在 170-180/80-90mmHg。既往无糖尿病及冠心病史。家族中无高血压病类似的家族史。入院查体：T:36.8 P:80 次/ 分 R:22 次/
3、 分 右上肢测血压：200/100mmHg，左上肢测血压 170/90mmHg。神志清楚，心肺腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。辅助检查：血、尿、大便常规（-） ；生化：尿素氮（BUN）13.83mmol/L、肌酐（CREA） 160Umol/L、总胆固醇（TCHOL）6.94mmol/L、甘油三酯（TG）10.29mmol/L、尿酸（URIC ）742umol/L。促肾上腺皮质激素（ACTH）：阴性；醛固酮测定：阴性、血浆肾素肾素活性测定：阴性、血管紧张素 II 测定：426.32pg/ml 。心脏彩超提示：左心房（LA ）37mm，室间隔（LVPW）11mm，A、额： 1.66，结果提示符
4、合高血压性心脏病，左室舒张功能减退。双侧颈动脉硬化、斑块形成，右侧颈内动脉起始处狭窄 37%，右侧椎动脉稍狭窄。双肾及血管彩超：左肾萎缩，呈肾功能不全改变，肾内血供差，肾血管显示不清。右侧肾动脉未见异常。静脉泌尿系造影（IVP）：左肾未显影，右肾排泄功能良好。肾小球率过滤（GFR）+肾动态显像：右肾位置、形态、大小大致正常，左肾缩小；双肾总 GFR 降低，双肾总 GFR 为 44.6ml/min（年龄大于 57.5 岁，推荐 GFR 正常下限 73ml/min） ，其中左分肾 GFR6.1ml/min，右肾 38.5ml/min；3、左肾肾图曲线呈功能受损型，右肾肾图曲线呈排泄缓慢型。肾脏动脉
5、三维螺旋 CT+平扫+增强扫描示（如图1、图 2）：1、腹主动脉（肠系膜上动脉水平以下） 、左肾动脉及双侧髂总动脉血栓形成，大部分管腔闭塞；腹部动脉粥样硬化并附壁血栓形成，腹腔干附壁血栓形成；2、左肾萎缩，左肾排泄功能差；3、右肾小结石。经心血管、泌尿外科及血管介入科共同会诊， “继发性高血压”诊断明确，建议行血管造影，进一步了解血管闭塞情况，必要时行外科治疗。但患者拒绝行进一步检查及治疗，要求予内科药物保守治疗。经过强化降压及抗血小板、调脂治疗，患者头晕症状改善，血压控制在右侧上肢血压：170/82mmHg，左侧上肢血压：154/72 mmHg 而出院。患者出院后长期随诊心血管科门诊予降脂、
6、抗血小板、强化降压等治疗（吲达帕胺缓释片 1.5mg po qd；苯磺酸氨氯地平 5mg po bid；倍他乐克缓释片 47.5mg po qd；阿托伐他丁钙片 20mg,qn；拜阿司匹林片 100mg po qd；硫酸氯吡格雷片 50mg po qd） 。随访 4 个月，血压控制在 150-160/75-85 mmHg，无头晕头痛等不适症状。2、讨论 2.1 动脉粥样硬化性肾血管性高血压的病理及临床诊断线索 2.1.1 高血压病与动脉粥样硬化性肾血管性高血压的病理原发性高血压早期无明显病理改变，长期高血压引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要
7、器官如心、脑、肾组织缺血。长期高血压可促进动脉粥样硬化的形成及发展，而后者也可累及中、大动脉，导致大动脉狭窄，如肾动脉狭窄，最终可导致肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而形成继发性高血压。因此粥样硬化所致肾血管性高血压极易被误治为原发性高血压。动脉粥样硬化及附壁血栓是造成动脉狭窄-梗阻的主要病理基础，主要累及外周血管，致使胸腹主动脉重度狭窄-梗阻的少见 【1】 。动脉硬化性肾动脉狭窄常见于老年人群。病变多位肾动脉主干近端，部分患者还可出现肾动脉节段而弥散的粥样硬化狭窄病变，316患者肾动脉完全闭塞， 狭窄60的患者中，21出现肾萎缩 【2】 。动脉硬化性肾动脉狭窄其临床特点是 【1】
8、【2】【3】 ：1、本病可表现为单纯解剖学上的狭窄，也可与肾功能不全和（或）高血压同时存在，已成为终末期肾病的主要病因之一。2、病变呈进行性，5年有15%完全闭塞；10%-20%肾功能损害；3、双侧受累多见，并存肾萎缩。本案病例即为在动脉硬化基础上形成动脉血栓，致使腹主动脉血栓延续至肾动脉及双侧髂动脉，导致动脉严重狭窄，致左肾萎缩，并发生继发性高血压。2.1.2 临床诊断线索出现下列临床线索时高度提示有动脉粥样硬化性肾血管性高血压的可能【4】 ：(1)年龄55岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者；(2)发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或既往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶
9、化者；(3)经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后，发生肾功能恶化(特别是血肌酐升高幅度大于30)者；(4)出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过15 cm者；(5)出现无法解释的突然加重和(或)难治性肺水肿者；(6)伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。2.2 本案误诊原因研究表明，约85以上的肾血管性高血压源于动脉硬化 【5】 ，其中大多数患者是在长期原发性高血压的基础上伴有肾动脉粥样硬化引起肾血管性高血压【6】 ，这是造成本病例被误诊的主要原因之一。动脉硬化引起的肾血管性继发性高血压临床上比较常见，但腹主动脉血栓延续至肾动脉
10、及双侧髂动脉致继发性高血压，临床上较少见。本例之所以4年来一直在当地社区医院被误诊为原发性高血压病，就是缘于患者为一位62岁的老年男性，即使血压居高不下，或存在血脂及肾功能轻度异常者，也未被当地社区医生高度重视，导致左肾萎缩，延误病情。认真研究本病例，终归与原发性高血压有所差异：原发性高血压多有高血压家族史，（除恶性高血压）初期血压常稍稍高于常值，多为5-10年后才逐渐出现肾功能损害，而本例却是在发现高血压即为较高水平（200/100mmHg）, 且无高血压家族史，如果当地医生能基于此多加细心，应在基层或建议患者到有能力诊断继发性高血压的医院行继发性高血压相关检查，即可明确诊断。2.3 本案误
11、治体会虽然动脉硬化引起的肾血管性继发性高血压临床上比较常见，但通过本例误诊的经历来看，临床上还会有相当大比例的动脉粥样硬化导致的肾血管性高血压被误诊。因此，使我们得到启示：在临床医疗工作中，医疗工作者不仅要认真掌握原发性高血压与继发性高血压的鉴别要点，还要细心留意不同于原发性高血压的关键点，特别是遇到高年龄组的患者，当发现与原发性高血压有矛盾时，更应保持高度警惕，认真做好临床相关鉴别检查：如B超、CT、MR及肾脏血管造影等检查了解肾脏及其血管情况或相关实验室生化检验，如肾功能以及肾素、醛固酮、儿荣酚胺等相关内分泌激素活性的测定。只要我们一线的临床工作者稍认真的对待每一个有疑义的高血压患者，尽量
12、减少误治，使全社会对高血压的认识逐渐提高，那么，我们相信在不久的将来，继发性高血压的诊断率将会有更大幅度的提高。截稿日期：2012-11-29 作者简介：姜洮洮：女，出生于 1972 年 7 月,现为暨 南大学医学院中医内科 2011 级硕士生,职称：主治医师 学历：本科（毕业于长春中医药大学） 手机：15920874463 邮箱：通讯作者简介：赵国平：男，出生于：1958 年 4 月，职称: 教授，研究所及博士生 导师 ，学术专长：中西医结合防治脑血管病的研究（博士生）；中西医结合防治消化系统疾病的研究（硕士生）；经方治疗疑难病的研究（中医内科学），工作单位： 暨南大学中医系，手机：1314
13、3729768，邮箱：郭军: 男，职称：副主任医师，研究生所导师，工作单位：暨南大学第一附属医院 华侨医院心血管科、 暨南大学国际学院全英授课讲师，最高学 历：博士，学 术专长：冠心病、心理失常、高血压、高血脂等心血管疾病的研究与治疗，手机：13068850877 邮箱: 参考文献1. 郑德裕，佟万仁，惠汝太，继发性高血压诊断治疗学，北京：人民军医出版社 ，2005.92. Kashyap VS，Schneider F，Ricco JB.Role of interventions foratherosclerotic renal artery stenoses J.J Vasc Surg，20
14、11，54（2）：563-570.3. Safian RD，Textor ScRenal artery stenosisJN Engl J Med，2001，344：431-4424.程庆硕，蒋雄静，陈兵，李小鹰，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议（2010），中华老年医学杂志，2010-4（29）5.张馨，王庆文，肾血管性高血压的若干认识，肾脏病与透析肾移植杂志 ，2006-4，15，（2）6. 郑德裕 再论鉴别高血压病因的重要意义 中国循环杂志2006-4,21(2)图 1 肾脏动脉三维螺旋 CT+增强腹主动脉（肠系膜上动脉水平以下）血栓形成，大部分管腔闭塞图 2 肾脏动脉三维螺旋 CT+增强1、腹主动脉（肠系膜上动脉水平以下） 、左肾动脉血栓形成，大部分（90%）管腔闭塞； 2、左肾萎缩
