1、腹腔镜下囊肿剔除术对不同卵巢良性囊肿患者血清抗苗勒管激素水平的影响谢秋娴 1 洪宇 2 陈婵玉 1 黄韩薇 1 杨纯 1 （521000 广东 潮州，潮州市中心医院妇科 1；510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科 2）摘要 目的 通过检测手术前后卵巢良性囊肿患者血清抗苗勒管激素（ AMH）水平的变化，探讨腹腔镜下囊肿剔除术对卵巢储备功能的影响。方法 回顾性分析 2009 年 3 月2011 年 3 月行腹腔镜下单侧良性卵巢囊肿剔除术 148 例患者临床资料，按病理类型分为卵巢巧克力囊肿组（巧囊组）和非巧囊组。术中均行卵巢缝合止血，未予电凝。术前、术后 1 个月、术后 3 个月、术后
2、6 个月行 Kupperman 评分，并抽血检测促卵泡激素（FSH ） 、黄体生成素（LH） 、雌二醇（ E2）及 AMH 水平，术后 6 个月行阴道或直肠 B 超测卵巢体积（V o） 、卵巢间质动脉收缩期峰值（ PSV） 、窦卵泡数（AFC） 。 结果 手术前及手术后各随访时段两组患者 Kupperman 评分、FSH、LH 及 E2 水平无明显差异（P 均0.05） ；术前非巧囊组 AMH 水平明显高于巧囊组（P0.05） ；术后囊肿标本病理检查提示巧囊组标本中囊壁周边可见正常卵巢组织的阳性率明显高于非巧囊组（41.67% vs. 10.61%， P4cm巧囊组（n=72 ）非巧囊组（n=
3、76 ）27.533.1528.373.6629.492.4429.072.5035 3736 40P 值 0.138 0.255 0.9291.2 方法1.2.1 手术方法所有患者均采用气管插管全身静脉复合麻醉，常规腹腔镜操作。电针打开卵巢皮质，钝性完整剥离囊肿壁，均采用 2-0 可吸收线缝合创面止血及卵巢塑形，表面涂以透明质酸钠预防粘连。1.2.2 手术前后卵巢储备功能的评估术前、术后 1 个月、3 个月、6 个月（嘱患者在月经第 25 天期间）抽血采用电化学发光法测定 17-雌二醇（ E2） 、卵泡雌激素（ FSH） 、黄体生成素（LH ） ， 用 ELISA 方法检测血清 AMH 水平
4、。术后 6 个月复诊时行阴道彩色多普勒超声检查，检测卵巢体积V o=长(cm)宽(cm)高(cm)0.5、卵巢间质动脉血流的收缩期峰值（ PSV） ，窦卵泡数（AFC） 。记录患者术前及术后各随访时段的 Kupperman 评分。巧囊组中有 37 例患者术后给予 GnRH-a 或内美通治疗，处于闭经状态，术后按时随访仅检测 AMH。1.3 统计学方法所有统计分析采用 SPSS 11.0 软件完成，假设检验均为双侧，P0.05） ，术后均给予预防性抗生素 2 天，无术后病率，均在术后第二天顺利拔除尿管，开始恢复正常饮食，无术后切口感染、出血等并发症。2.2 两组患者手术前后 Kupperman
5、评分、性激素及 AMH 水平的比较从表 2 及图 1（A、B、C）可见，手术前及手术后各随访时段两组患者 Kupperman 评分、FSH 、LH 及 E2 水平无明显差异（P 均0.05） ；由表 2 及图 1（D）可见，术前非巧囊组 AMH 水平明显高于巧囊组，差异有显著性（P0.05） 。表 3 两组患者术后 6 个月超声检查结果的比较组别Vo（cm 3）囊肿侧 正常侧PSV（cm/s）囊肿侧 正常侧AFC（个）囊肿侧 正常侧巧囊组（n=35）非巧囊组（n=76）5.741.15 6.621.115.871.21 6.601.039.622.01 10.422.339.832.20 10
6、.572.506.341.40 6.801.766.551.38 6.781.63P 值 0.352 0.877 0.210 0.438 0.181 0.9022.4 两组患者术后标本病理检查的比较两组患者术后囊肿标本石蜡切片均由经验丰富的病理科医生审阅，巧囊组标本中囊壁周边可见正常卵巢组织的阳性率明显高于非巧囊组41.67%（30/72）vs. 10.61%（8/76 ） ，差异有统计学意义（P0.05） 。3 讨 论3.1 腹腔镜下卵巢囊肿剔除术的优势及隐忧近年来腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快、并发症少等优势已逐渐取代传统的开腹手术成为处理良性卵巢囊肿的常规术式，而且目前认为对妇科良性卵
7、巢肿瘤如卵巢单纯囊肿、良性成熟性畸胎瘤、卵巢冠囊肿等，腹腔镜手术应是首选治疗方式 2。需要注意的是，术中囊肿剥除后创面出血的处理是手术的关键步骤，既要彻底止血，又要避免对正常卵巢组织的过度损伤。目前可采用缝合和电凝两种方法止血，由于镜下缝合要求术者具备较好的操作基本功和手术技巧，缝合时间长，出血量必然增多，多数医生采用电凝方法使创面在短时间内焦化、血管凝固而达到快速止血的目的。然而，单极电凝的高频电流有向深处组织扩散热损伤的危险，双极则相对安全，但多次或长时间的电凝止血会不同程度地影响卵巢内的血液循环及供给，造成卵巢功能下降甚至衰竭。因此，在手术去除病灶的同时，注意对残余卵巢功能的保护是非常重
8、要的，尤其是对年轻、还有生育要求的患者，止血方式的选择更应慎重。3.2 良性卵巢囊肿的存在与卵巢储备功能的关系卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力，包括卵巢内残留卵泡数和卵子质量两方面，反应了女性的生育能力。目前用于评价卵巢储备功能的指标较多，但目前尚无任一项试验能精确预测卵巢储备能力，多个指标的联合使用预测价值更好。常用的包括年龄、静态指标检测（FSH、LH 、FSH/LH 比值、E 2、Inhibin B等） 、动态试验（克罗米芬刺激试验、GnRH-a 刺激试验等）及超声影像学指标（卵巢大小、窦卵泡数、卵巢血流等） 。AMH 属于转化生长因子 （TGF- ）
9、超家族成员，由二硫键连接的多肽激素。在女性，胎儿期卵巢颗粒细胞通常不表达 AMH，出生后由卵巢颗粒细胞极少量分泌，分泌高峰在青春期和育龄期，其表达高峰在直径4 mm 的窦状卵泡，在直径48 mm 的窦状卵泡 AMH 表达逐渐消失，始基卵泡和衰萎卵泡不分泌 AMH3。AMH 抑制颗粒细胞增殖和卵泡成熟，降低卵泡对卵泡刺激素（FSH）的敏感性，抑制卵泡生长和优势卵泡的选择，从而减慢卵泡群的消耗。近年来，AMH 因其检测方便精确、血中浓度稳定、不受月经周期限制等优越性受到越来越多学者的关注，被认为是预测卵巢储备功能和辅助生育过程中卵巢反应及妊娠结局最有价值的指标 4-7。卵巢囊肿是妇科常见疾病，其中
10、卵巢上皮性肿瘤、卵巢单纯性囊肿、成熟性畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿等良性卵巢囊肿是卵巢手术的主要适应症。卵巢巧克力囊肿是内异症常见的病理类型，约占 17-44%，也是不孕症和 IVF-ET 等辅助生育最常见的原因之一。既往研究发现，巧囊患者自发排卵率低、窦卵泡数减少以及病灶附近卵巢组织的活性较低，在促排卵治疗过程中对促性腺激素的反应低下，优势卵泡数及获卵数明显降低 8。Shebl 等 9在其关于 AMH 与内异症的关系研究中发现，严重内异症患者 AMH 水平明显低于健康对照。巧囊患者绝大多数属于中晚期内异症，在本研究中，我们也发现他们的血清 AMH 水平明显低于非巧囊的卵巢良性囊肿患者，这与最近一项
11、研究结果相似 10；另外，由于卵巢囊肿的存在，术前很难精确测量卵巢体积、窦卵泡数等超声影像学指标来评价卵巢储备功能 11，我们对三组患者术前均未采用上述超声指标，而她们术前月经周期均正常，且 Kupperman评分、血清 FSH、LH、E 2 水平均没有显著差异。根据这些结果，我们认为 AMH 是评价卵巢储备功能更为敏感的指标，巧囊病灶的存在本身会影响卵巢的储备功能。但目前机制尚未明确，Maneschi 等 12研究认为巧囊的存在引起卵泡及血管类型的微观改变，这可能是卵巢皮质组织对内异症病灶或毒性囊液的炎症反应；Fauvet 等 13则发现巧囊中促凋亡蛋白（bax 和 p21）的表达量较卵巢良
12、性肿瘤增加。3.3 腹腔镜卵巢囊肿剔除术对卵巢储备功能的影响近年来，腹腔镜下卵巢囊肿剔除术对卵巢储备功能的影响已受到越来越多学者的关注，然而与手术本身有关的卵巢功能下降是很难直接测定的，以往的研究多是通过术后卵巢对超促排卵的反应性、雌性激素水平、超声影像学等指标来证实 14，采用 AMH 的研究不多11, 15-17，国内尚未见有报道。本研究结果显示：腹腔镜卵巢囊肿剔除术后所有患者的Kupperman 评分、FSH、LH 和 E2 水平较术前均无显著性改变，而且不同卵巢囊肿患者之间术后超声影像学指标无明显差异，这与朱湘虹等 18的研究结果相似；另外，由于巧囊组患者中有 37 例术后给予内美通或
13、 GnRH-a 治疗，考虑到这些药物治疗对卵巢功能的抑制作用，这部分患者复诊时未进行性激素测定及超声检查，由于 AMH 水平不受激素类药或GnRH-a 的影响 19，她们仍按时行 AMH 检测，结果显示两组患者术后首个月 AMH 水平均有不同程度的下降，3 个月及 6 个月复查时均有所恢复，可见囊肿剔除术本身对卵巢储备功能是有影响的。其中，巧囊患者术后 AMH 下降幅度明显高于非巧囊患者，且非巧囊组术后 6 个月时可基本恢复术前水平，但巧囊组仅能恢复至术前约 80%左右的水平，这与Chang 等 17的研究结果相似，故认为由于存在纤维性粘连，巧囊壁与其周围卵巢皮质组织的间隙不易区分，进行囊肿剔
14、除时，无意间会去除过多正常的卵巢组织（这在本研究的病理检查结果可以看出），进而卵巢分泌的 AMH 水平降低。术后 AMH 水平随时间延长可渐恢复，可能与以下因素有关：本组手术者腹腔镜操作熟练，囊肿剥除后缝合卵巢止血而未采用电凝，对残余卵巢功能尽可能地起到保护作用；术后残余卵巢的血管网重建和再灌注及对侧卵巢的代偿。以往前瞻性研究提示巧囊剔除术在预防 EM 及其相关症状的复发方面优于囊肿穿刺及囊内壁电凝术 20，但从卵巢功能保护的角度考虑，哪种术式最优及如何个体化治疗还有待进一步的探讨。综上所述，腹腔镜下卵巢囊肿剔除术对卵巢储备功能会产生不同程度的近期损害，与其病理类型有关，对巧囊患者的影响尤为明
15、显，AMH 是评价其影响的可用指标。需要指出的是 AMH 与这些患者术后自然妊娠或辅助生育妊娠的相关关系还需跟进观察；另外，由于双侧卵巢囊肿患者数量相对较少，本次未纳入研究，将来扩大样本量后再做进一步的分析。参考文献：1 罗珊，杨延林，罗国林，等卵巢热损伤的初步观察J实用妇产科杂志，2006，22(7)：439-4402 Retto G, Santoro G, Sturlese, E, et al. Efficacy of laparoscopic stripping of ovarian cysts: histological and clinical findings. J Obstet
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